进了医保的「天价药」却难进医院，科室主任称「价格太高，会影响科室考核」，如何才能解决这一问题？

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知乎用户 波利​ 发表

很简单的事情上头给医院 100 元的医保额度，来了个病人开这天价药，直接把医院的额度用完了，你让医院剩下 364 天怎么干？

知乎用户 洪恩未报 发表

专业相关，前临床现质控人员。

药占比和耗占比都是几年前才用的监控指标，这两年基本上不作为重要评估指标了，也就是俺们质管科室内部用作其他指标的辅助参考。

药占和耗占互相抵消，如果同时提高药品和耗才以及检查检验占比使用的话，可以出现药占和耗占比变动不大的情况下，大幅度增加患者的住院费用。俺们称为药械双杀。

对于科室的收入结构，俺们都是卡服务性占比这个指标，然后看次均费用增幅和次均药费增幅，接着看有没有低倍率和高倍率病案，最后再抽查病历看三合理。

药占比不列入主要的质管指标考核，也不做为单独重要核心考核指标，一定要结合其他指标来综合点评分析，具体情况具体分析。也就是财务绩效那边的系统开发人员落后俺们质管观念几年，还把药占比纳入到 kpi 当中。

另外，国家的三级公立医院绩效考核在次均费用指标的基础上今年新增了剔除有关项后的次均药品费用增幅这项指标**。**

关于这项指标，国家的定义是这样的：

用于反映剔除散装中药饮片、小包装中药饮片、中药配方颗粒剂、医疗机构中药制剂、罕见病用药收入，长期处方产生的药品收入，以及纳入国家医保目录中谈判类药物收入后的次均费用增幅情况。

看见没，这个指标中剔除中药是因为鼓励中医药发展，剔除后能够更好的分析医院的常规药品增幅状况。避免有些医院质管人员脑袋瓦特了，去控制中药饮片和制剂。

而剔除罕见病用药收入，是为了保障罕见病患者的治疗权益。以免医院为了刻意控制药品费用增幅指标，而拒收罕见病患者。

所以，建议当地县医院把制定考核的人员送到上级医院去学习学习，他的观念已经陈旧需要更新。

另外，报道提到了 “可能使医院的年度医保额度超标”。

患者年用药费用 25 万左右，自费 5 万。估计医保要承担 20 万的费用。

如果 20 万从当地医保下拨给县医院的大盘子里面出，那确实是会挤占医院的总体报销额度。尤其是如果该医院每年报销额度均压线的话，当年度超出 20 万，基本就代表是医院自己贴补做治疗了，而医院贴补，基本等同是科室自己贴补，然后某些科室就要医生共担……

但每个地方的报销政策都有不同，医保是否有针对罕见病的专有报销政策。等医保专业人员来解答。

知乎用户 宁静致远 发表

【本来随口一提的事情，好多人纷纷质疑，果然在医疗矛盾面前情绪都比较烦躁。在不相干的话题下顺嘴提一句评论又是另一个画风。

这位同学我俩同班同学十年。

至于等电梯一个小时么

等电梯排一百米队伍扭来扭去很稀松

几百人在中间楼层等电梯，如果没人维持秩序，电梯又常常爆满，有一两个空位，猜猜多长时间能挤进去？

这个医院的日常情景而已】

多正常的事情。

我同学老爸得癌症，还好特效药进了医保，整个亚洲最大医院只有三个人才有处方权。

同学工作忙，事业单位，经常全国各地出差，一走半个月，请假特麻烦，而且取一次药，顺利的要半天，不顺利的要一天。专家一周只坐诊两次，经常预约挂号过去，专家因故无法坐诊了。

所以，每月一次的取药几乎都是我去帮忙的。

每次开药我都得陪着小心，开处方的时候，国家级专家都会很不耐烦，说些风凉话，当然也不是针对我，什么辛辛苦苦一上午，你一来全白干了，甚至说还有其它专家也能开，要不下个月开始你换一个专家开药的友好建议，可惜医院医保处坚决不同意。

后来该药国产化价格一个月只要两千多，待遇还是没怎么改变。

我唯一能做的就是承诺，病人复查肯定挂你的号，能住院就住院。

专家更不高兴了，能不住院就尽量别住院，方便你们，麻烦的是我们。

想起我父亲癌症手术后刀口感染化浓，本来一周出院硬生生拖了一个月，主刀的副主任为此在科室内部检讨三次，我也能理解专家的情绪。

像同学爸爸这种复查住院两三天也就是一两千块钱。如果动手术么四五万甚至更高。

我爸住院头几天都是五六千，上万地花费，到最后住院一天不到两百，还是我同意尽量使用自费药物的前提下，主治医生之所以做检查是严重影响了科室绩效考核。

后来，同学妈妈过意不去老是麻烦我，有次复查自己带着老伴儿住院了，出院的时候当然还要开一些日常用药，专家手下的一个助手说了半天，老太太也不明白。

最后还是找我帮忙，老爷子已经出院，我第二天一早赶到病房，等到助手来的时候，他告诉我要开那些药，这个还要请专家去开处方。

我只好准备从病房区赶到门诊区，二十多层的病房区人山人海，我又不想挤，等了一个小时进不去电梯。

期间，助手来电话，说这药开不了，科室考核通不过，不过医院也算体贴，门诊有日间诊所，一刷就诊卡，电子病历联网，哪里就可以把药开出来。

最后一咬牙，爬来爬去三十层楼梯，又排了一个多小时的队，终于开到了药。

本来以为是什么贵重药物，取药的时候才发现，五六种药一大塑料袋，有些药一盒才三十多块，最贵的一百出头，总共八百多块钱。

缴钱的时候，收费的医生挺不错，问我你这些药完全可以走医保啊，也够条件了，为什么要从日间诊所开，那样只能自费，这多浪费呀，要不我给你退了，你重新找大夫再开一次。

我连声感谢但又一脸苦笑，就是住院的大夫让我从那里开的。

收费的医生沉默不语了……

知乎用户 东央水 发表

医生内心：我只想好好看病，钱，药都不是我要操心的事，我只管看病。

实际上：药占比又要超啦！

快快快，和 5 床说了禁水禁食怎么吃了豆腐脑？！

诶~ 今年又被医保扣钱了！这都算违规？！

小文，你手上那个病人欠的住院费怎么解决？人都跑了。

这药不能用，那药不能用，都让人家家属自备，活该被骂开什么医院。内心小声 bb：医院又不是我开的。。。

。。。。。。等等等等

知乎用户 不屑说 发表

这是好事啊。

不是网上 “老百姓” 都说医院开高价药就是为了“暴利”，

医生黑心嘛…

现在好了，医疗行政部门 “英明伟大”，

出了考核政策，对医院开「天价药」进行制约，

科室开了「天价药」，就会在考核上扣分，间接就是对开「天价药」的 “黑心医生” 扣钱。

这下子把医生管的死死的，不敢越雷池一步。

没有「天价药」，为您省钱了，为医保省钱了，为社会省钱了……

如您所愿不好吗？？？？？

知乎用户 Justin Liu 发表

首先，罕见病用药，创新药是不占医院考核指标，会单列出来；如果院内会计入科室，还可以通过双通道药房把药开出来，也不计入医院的考核指标。

对于某些确实占医院考核指标的病例，医保局和医院有个年底小会，专门把这些拉出来过一下，基本上 100% 都给过了，院长签字，真是的骗保出了事负责。

至于 DRG 控费的问题，有两个措施，一个是高值新技术除外，一个是罕见病单独列项目计费。这两个途径都可以把罕见病和巨贵的药物规避掉。

最后如果实在不行，可以异省就医直付，按照 “就医地目录，参保地比例” 进行报销，一般大地方政策落地快，反而比偏远地区报销来的方便。

那么为何国家局准备了茫茫多政策，真实世界还是出现这么多问题呢？因为上面千条线，下面一根针，防疫都把人搞炸了，实在没时间搞这些事情。发个文很简单，涉及到的每条线都搞清楚需要怎么做并落地，需要时间。更何况，下面搞这些东西的动力在哪里？难道是为人民服务吗？省的钱也不进我的腰包，万一哪个领导搅不清，还要扣我的钱。

这个患者需要的药，今年年初才进入医保，不幸的是，他只好成为第一个去打通支付路径的先驱，致敬！

知乎用户 荔枝糖​ 发表

说句那啥不正确的话，在医疗费用超过一半以上都可以走医保报销的诊疗体系里，医保才是医院真正的衣食父母（自费患者除外）。每个在定点医院持证上岗的医生不仅需要医师资格证，还有一个医保医师资质需要申请，没有这个资质该医师的病人出院后也没法走医保报销，一线同事亲切的称呼为 “临床会计证”。

作为一名优势的医师病历有问题你可以跟患者进行友好的沟通，也可以适当跟医务科、质控科进行坦诚的交流，但面对医保对不起没有沟通只有服从的份，这是医师层面的。

在医院层面，医保每年给各家医院也是划定了 “报销额度上限” 的，施行总量控制，年末医保额度穿底了，不好意思地主家也没有余粮了。

当然也不是说医保局存心给医院使绊子，最根本的原因就是医保基金基数摆在那里，可用的钱就这么多，药品费用支出多了、耗材、器械、服务的支出就得减少。医保局想的是有限的钱让尽可能多的患者享受到医保报销政策，医生这里就是让我的病人享受到医保报销政策，因为医保限额的问题，临床实际诊疗工作和医保扯皮的问题是长期存在和持续的。

此次医保天价药进步了县医院的原因报道里也说

高额的罕见病药品价格会影响医院的药占比等考核，还可能使医院的年度医保额度超标，拿法布雷病特效药 “瑞普佳” 一个患者一个月在医院里会给一个科室产生额外 2 万的药品费用，要知道在一个县级医院普通内科科室一个月的全部业务收入也就几十万，多的这 2 万药费药占比直接拉满可以把科室绩效都罚完。

知乎用户 急诊狼人​ 发表

药占比、耗占比怎么就和 DRG 付费扯到一起了？

药占比、耗占比那是好多年前就开始的事情了，那时候每天早上都要交班，特别是外科，耗占比太高！现在关注药占比，耗占比的少了，DRG 付费是医保给予确定疾病，确定的钱，超了医院赔，少了医院赚钱！

知乎用户 张浩天 发表

转移矛盾罢了，各行各业这么多经验了都。

人家不都说了是价格太高，解决办法当然就是给钱。

那我就给你这么多额度，却又把这么高价格的药纳入范围，什么意思不就很明显了么。我就要当这个好人，你们底下要么自己割肉，要么自己背锅。

这就是为啥当时很多人反对天价药进医保，因为医保的资金不是无限的。

这东西本质上就是个医疗公平的事情，整个盘子就这么多钱，你多花一块，别人就得少花一块，一个人就把这钱花完了，别人就只能自费。

主任也算是个好人，愿意说实话，告诉他确实是没钱，负担不起。很多人未必有这种说实话的勇气，直接就告诉你这药不适合就完了，反正你也不懂，事后发现也就骂他一句庸医。

回到问题，办法很多。只要把额度提起来，或者弄个特殊结算额度，专门针对天价药。只要天价药的额度够，自然这事情就解决了。

知乎用户 山河 发表

可以开放医保专用通道，医生开处方，去医保局下设专用通道购买。

醒醒，别做梦了

不，梦里什么都有

知乎用户 陈同学 发表

我以前提出过一个设想：走印度模式。

对所有进口新药进行 “强制许可”，允许国内药厂进行无限仿制而不担心侵权，这样可以把药价打到极低的水平。再把这些仿制药纳入医保，既可以降低医保成本，也能满足群众需求。

类似题目和《我不是药神》中的痛苦再也不会出现。

但是目前我们还要脸，不能这么做。

那就是彻底的无解了。

等到中美彻底撕破脸，美帝对我们禁运的时候就可以考虑实施了。

知乎用户 蚂蚁菜​ 发表

能体会到医生的难处。

我这药 300 单位一瓶约要 400 元。按我体重大约一次要打 6 或 7 瓶。按我的出血情况，我应该一周打一或两次。但即使国家有报销，并在 18 年后我市得到了落实，我仍然打不起标准用量，只能按较低量用药。代价就是身体持续恶化，感觉最近 2 年，双踝 、双膝和双肘关节越来越差了。

如果自费的话就算遇到活动有临近过期的药打折，一般也只有 50% 的折扣，没有活动就得 100% 的自费。所以我自费压力是很大的。

我的药国家能给报销 70%，所以我尽量在医院采购。

但即使我按较低量用药，每月一次的购药量大约 10 瓶，这个压力对医生仍然是很大的。就曾经有一次连续药少没开够，医生同意给我一次开了 15 瓶，就被三医监管处罚了，说给我开多了。。。。。。

唉，一方面是我药没用够身体越来越差，所以很缺药，一方面是医生压力大不敢给我多开。

希望能有更好的方法解决这个问题。

知乎用户 ASDFGHJ 发表

这问题早就有了，已经好几年了。

现在文章提及的是罕见药。而之前是进了医保的肿瘤药等贵药。

药占比这一概念上海在 94 年就提出了，2015 年我国开始规定全国范围内药占比不得超过 30%。

我国的药占比概念和发达国家药占比的概念有些不同。只说我国的药占比，通俗来讲，就是病人看病的过程中，买药的花费占总花费的比例。

药占比设立的意义是解决前些年药价虚高，百姓看病贵的问题。这一指标美化点或者用中国官方的语言说的话，药占比考核对医保控费、减少滥开药、缓解患者压力、调整医院收入结构等方面起到了一定的作用。不美化点说的话，作用不大，百姓依然看病贵。

药占比这一考核指标对医生的影响是束缚。医生必须要多开检查，才能多处方药；医生在处方尤其处方昂贵的药的时候依然顾忌颇多。对病人的影响是看病时总逃不了的莫名其妙的检查，买药的花费占总花费的比例降低了，但是总花费也提高了；以及病人在获得处方尤其昂贵药的处方时阻碍重重。

我搜了一下药占比能否取消，发现从 19 年一月份，就有一些题为《备受争议的 “药占比” 即将“寿终正寝”》的文章，文章里写着 “1 月 30 日，国务院办公厅印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（以下简称《意见》），根据《意见》内容，三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等 4 个方面的 55 项指标构成，不再使用药占比进行考核。”

已经快要四年了，药占比依然没有寿终正寝。

如果难以处方难以报销，进医保对普通百姓而言是没意义的。

而且，即便药占比取消了，现在全国医保账户资金情况也很不乐观，了解一下医保目录的调整吧，相信官方解释的话就乐观点，质疑的话还是自己买点商业医疗保险吧。

知乎用户 小石头 发表

有亲戚肝癌晚期，要吃仑伐替尼和降血小板的艾曲波帕，省级医院问了都说没有，医生建议去外面药房买。两年多吃的都是孟加拉版。一个病友说他亲戚在县里 ld，他母亲肺癌，医院啥都安排得周周到到，吃靶向药人家就能走医保。

医保有限，医院还有药占比各种限制，会不会是要留给有价值的人呢？是不是越没地位的越不能走医保呢？反正进了医保很多药就买不到，全价外面买就可以。随便一说，不知具体原因如何，也不知道以后会不会解决。

知乎用户 人间正道是沧桑​ 发表

两个办法，第一种就是不占用医院报销额度，第二种就是医保局自己做中间人去亲自解决。

第二种：病人找医生开药方，病人通过医保局官方 APP 提交个人信息向医保局下单买药并且核对患者信息无误后直接报销，报销后的使用额度与医院无关。与此同时，医保局必须执行就近发货原则，哪家医院或企业有就联系哪家发货。至于医保局多了配药发货这一流程让医保局自己想办法解决。如果其中出现造假问题，就对涉事患者、医生、医院进行逐级追责。

知乎用户 趟 Jolly​ 发表

如果确定要用药的话有些医院需要临时去采购，流程相对麻烦

毕竟罕见病嘛，医院不会存有相关的药

知乎用户 包藏祸心 发表

如果只听宣传的话，朝鲜人应该是全宇宙最幸福的人。

知乎用户 匿名用户 发表

一个所有人都知道的事实，某些贵价药，医院里有，但是不能开，医保审核极其麻烦，院内科内都有指标，超量都是医院自己贴钱，审核基本就是指着扣钱来的。所以根本不会给普通病人开这些药。基本都是让病人家属自己去买。但是，xx 人病了就可以开，走医保报销，完全没问题。

普通医护工作时难免会遇到麻烦又得罪不起的病人，那么不是主管医生的你怎么知道这个人是不是真的能让你得罪不起呢？了解一个老年患者，重症患者，慢性病患者的背景完全不需要语言，只要去看看他的输液单用的什么药，他什么身份，你就该心里有数了。

同样的药，a 牌，进了医保，然后基本上普通病人就用不起了，都得自己自费买 b 牌，b 牌销量也会涨。

ab 都赢了，真正的双赢。

知乎用户 zhangyn​ 发表

1 没钱，尤其这两年都在弄口罩，医保更加入不敷出，导致不少贵的医保药物医院根本不准入，省得自找麻烦

2 医保局人员很多非科班出身，只管账目不管其他，很多疾病都报销选择并非最合理方案，而是最便宜的方案，哪怕药品已经在院内，你以为进了医保就能报销，你的指标不满足条件，好多大夫为了自身安全都不会给你们说有更好的自费方案，给你说了需要自费，大夫被投诉举报比比皆是，给你报销医保局来了直接罚款，医院，科室，医生按比例扣钱，工作做了没挣钱还罚钱了，隔谁谁干

3 一些高价药品药房每月限额，不到逼不得已不会使用，给你用了万一到了关键时刻没有了，医生去打报告，找挨骂去？

当过医生的有几个没有因为开药被医保局罚过？

哪有什么医患矛盾，只不过主要矛盾被转移到此而已，绝大多数医生都想给你把病看好，奈何条条框框的约束，导致医生无从下手

中国医生的平均手术能力哪怕放在全球也属于顶尖水平，可是药品和耗材上的使用方面就差了很远了，就好比你是武林高手空手上了战场，敌人虽然不会功夫，但是架不住人家手拿机枪，身披装甲，你身手在好打得过机枪？

知乎用户 JOJO 发表

走行政特别审批，不算药占比

知乎用户 末日审判 go 发表

天价药集中采购，然后平价卖给老百姓可能比医保报销效果显著

知乎用户 潇潇若雨​ 发表

我早就不看好这件事，可惜还有一群人不明白其中的道理。

理想如果无法落地就没有意义。

你们猜猜，天价药进了保，哪些人能开到这个药？又是哪些人在承担成本？

尽管有不少人说我冷血，但我还是反对。

我国社会的主要矛盾仍然是 ：人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。

没有金刚钻，别揽瓷器活。作为国名为 china 的人们，更应该明白这个道理。

为什么药企宁愿 70 万一针的诺西那生被降成「地板价」也要进医保？

知乎用户 TIGER.XU 发表

这个事情想要从根上解决只需一个政策而已。不过吃力不讨好花钱挨骂的政策，医保局不愿意下，不愿意负这个责任罢了。

啥政策？新建一个专项医保基金，把天价药都归属进去，不在医院年度医保报销额度的考核中，也不在药占比的考核中，就行了。类似医事服务费。

知乎用户 空心粉 发表

天价药，尤其是罕见病或者小众范围本来就不应该进医保

**医保的目的是给大部分人提供常见病的医疗保障，用最高的效率，最低的价格拯救更多普通人，不是对所有人所有病都进行兜底。**罕见病市场小，对应的研发成本就很高，自然售价和利润都是高到离谱，不然药企不会有动力去做这种费力不讨好的事情，就算是这种暴利的项目，也是科技进步的附加好处，而不是人道主义的必然救助。听起来很残酷但现实就是如此，有限的资金必须最优选，最大效率发挥它的价值。同样的钱，去采购天价特研药救极个别的病人，和大规模工业生产，成本降低的药救成千上万的常见病患者，我想每一位医保的缴纳者，自己心里肯定也有答案。在涉及自身利益的时候，自己就会思考自己遇到哪种情况的概率大。

还有人回复我医保就应该一个不漏，我提醒这位小可爱，首先医保本质也是种保险，不过是国家用自己的地位和能力提供的一种社会福利保障。换位思考一下，买车险的时候问问保险公司有没有那种不论车辆价值，几百块能够保所有意外情况的车险，你就会明白，基本保障和额外保险的区别。电车难题国家已经替你尽善尽美地做完了，你无需再为这种事情烦恼。

对了，顺带一提蚂蚁之前就有这种保险，我记得好像叫互相宝来着，就是那种保费众筹，宣传的时候说是几毛钱就能保癌症在内的很多高价治疗，我也参与了。没两期就退出了，有兴趣可以去查一下这个，看看后续变成啥样了。

知乎用户 养狗狗的土拨鼠​ 发表

这种遗传疾病的可怕之处，就在于得终身服药，且家族遗传。

一人终身吃药，有时都难以负担，更何况一家子？

法布雷病是一种 X 染色体上的遗传，所以才会有问题描述里说的 “妈妈，弟弟，本人” 都需要吃药的情况。

而且它是一种罕见病。

罕见病在药企的矛盾之处就在于，罕见。

药企做一款药，大多是为了获利，但罕见病就意味着人群基数就不大，就算做出了药，买的人也不多，药企又如何获利呢？所以罕见病的药一般都高价。

这也是为什么大部分药企的赛道布局少不了肿瘤，糖尿病，心血管等等。因为人群基数大。

要不是罕见病有一些国家政策，或者申报政策的支持，估计研究的药企会更少。

但现在的问题是药研发出来了，医保谈判价格也下来了，反而是医院这一关过不去，这就很迷…

科普时间：

法布雷病，由染色体 Xq22 上，编码 α- 半乳糖苷酶 A 的 GLA 基因突变引起。

GLA 基因突变，导致溶酶体酶 α- 半乳糖苷酶 A 活性不足或缺失。这种酶缺陷导致球糖神经酰胺（Gb3）和相关鞘糖脂在全身血管，神经，组织和器官的血浆和细胞溶酶体中的全身积累。

该疾病是一种全身性疾病，表现为进行性肾功能衰竭，心脏病，脑血管疾病，小纤维周围神经病变和皮肤病变等异常。

且法布雷病的所有并发症都是非特异性的，临床上与一些常见病难以区分。

虽然法布里病最初被认为是非常罕见的，但最近的研究发现 GLA 基因突变的发生率要高得多，这表明这种疾病诊断不足。

患有法布雷病的杂合子妇女，也需要药物治疗和干预。

参考文献：

Nance, C. S., Klein, C. J., Banikazemi, M., Dikman, S. H., Phelps, R. G., McArthur, J. C., Rodriguez, M., Desnick, R. J. Later-onset Fabry disease: an adult variant presenting with the cramp-fasciculation syndrome. Arch. Neurol. 63: 453-457, 2006.

Schiffmann, R. Fabry disease. Pharm. Ther. 122: 65-77, 2009.

Wang, R. Y., Lelis, A., Mirocha, J., Wilcox, W. R. Heterozygous Fabry women are not just carriers, but have a significant burden of disease and impaired quality of life. Genet. Med. 9: 34-45, 2007.

知乎用户 Fine 发表

医保局和医院有约定，比如一个人单次看病费用是 6000 元，医保局负责 5000 元，医院自己承担 1000 元，而且对于总额也有要求，比如医保局给予这个医院当年报销医保的费用总额是 5000 万，医院就得看着这个额度使用，医保报销的额度达到 5000 万后，就得医院自己负担，所以，医院会根据医保局下发的总额度进行接收病人的调整！
所以，医院为了不亏损，就把医保的限额指标分解到各科室、医生的头上，因此，就出现了药占比和次均费用这两个词，也就是一旦用了高价药，可能会导致年度费用超出限额；药占比 = 药品收入 /（药品收入 + 医疗收入 + 其他收入），药品价格会影响科室和医院的药占比等考核指标。

次均费用通俗讲一定程度上可以反映住院周转率，次均费用越低，说明每次住院天数越少，花费的钱越少，所以，次均费用越低，说明医院病人的周转率越高！
在一些地方，医院为了预防别人蹭用医保费用，规定每个月或者一定时间内住院不能超过几次，很多人不理解，其实这是为了节省出医保局给予医院医保的额度，留给急病或者大病的病人使用！

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知乎用户 水平线 发表

好话大话谁都会说.

有些事看着高大上，占据了绝对的道德制高点.

但实质完全脱离了现实.

比如高价药进医保. 陈竹的母亲就这么一种药物一年就消耗使用了当地医保资金 20 万. 这还只是一年.

而当地医保资金怎么来的？公民缴纳 + 当地补贴.

也就是说，陈竹母亲一个人就从当地公民应该享受的医疗蛋糕中抢走了一大块.

社会资源就这么多。她多占了。别人当然就少了.

难道大家都很富裕？

累死累活的 996，就是为了让别人随随便便的抢走你的劳动成果？

支持当地医保。公共医疗应该维持基本的服务. 医保报销也应该维护大多数人的利益.

如果你的理想是他弱他真的什么都有理. 那你就继续 996 多交钱做贡献吧.

知乎用户 bloomson 发表

一个非常复杂和现实的问题。

一个确切的疾病，需要一个疗效肯定的药，一个医保支付的项目，假如这条线是肯定的。

一个医院做了集中采购的药，一个科室负责这个疾病的治疗和处方，假如这条线也是肯定的。

那么，一个医生不开，说影响绩效，担心药占比，这就要再退回去，退到医院考核指标药占比的问题，与医生没关系。不同的科室，不同的疾病，简单的药占比也不能一刀切了。

知乎用户 雪晶 发表

医保局对群众: 我这些药都进医保了，你们去医院用啊

医保局对医院: 你今年只能开这么多钱的医保药，多了我不报销啊

群众在医院: 我的药呢？

知乎用户 长颈鹿​ 发表

北京开个眼药水都要按滴算，个人医保缴费比例，医保个人自付比例一直在涨，这还是首都兼特大城市，就不要说二三四五线的医保基金什么样了。

另外，医院的医保基金使用是有限额的。

知乎用户 不坠青云 发表

时代变了。

医者仁心的时代过去了，现在是杀人诛心时代。

所谓影响考核。

实际情况是天价医保药挣不到钱。如果把医保药换成改成中成药，不仅可以和药代谈恋爱，还可以大挣一笔。

病人的死活现在不是医生最关心的事情了。

医生现在最关心怎么在让病人有限的生命里面尽可能的掏钱，再让钱进入自己的口袋。

知乎用户 sky 发表

亲身经历，术后感染，高烧打了几天普通消炎针后才上的最好的那种消炎针。

知乎用户 scsindo 发表

自费在医药公司买药，开发票。然后去医保局报销

知乎用户 剑圣 发表

按照其他医学界的回答来看好像是进入了一种博弈

医院有医保报销指标，天价药可以进医保，但报销考核在院方，指标用的速度不能太快，不然影响别的病人开医保，这就是一个特殊病人报销和多个普通病人报销的取舍问题

只要有管理的地方就有 kpi 考核，又爱又恨的东西，摆脱不了

知乎用户 青青芜菁​ 发表

改稻为桑方向是对的，可以增加国家和人民的收入，但耐不住夹了太多私货。不能忘记满足人民对美好生活的向往是我党的奋斗目标。

知乎用户 STU​ 发表

有配额。

等拨款。

知乎用户 苑宇楷 发表

别人: 凭什么进了医保不给病人用。

我: 凭什么这种平常人一辈子都不会得的兵要花我的钱？

知乎用户 Squidward​ 发表

用来保护百姓钱袋子的枷锁最终还是锁在了百姓自己身上。

至于是不是同一个百姓？

人们只有大鼻涕流嘴里时才知道甩。

知乎用户 云卷云舒 发表

好家伙。

一个人每年药费 25 万。

城镇合作医疗一年 350 元。

她一个人一年要花掉 700 多个人的医保金。

觉得这种事合理的，是不是医保局、医院会凭空造钱

知乎用户 奇怪​ 发表

其实这不是最恶心了，讲个我妈的例子。

大概四年前吧，我妈在老家查出来一个脑血管瘤（她就是去查头晕的，结果莫名其妙查处一个血管瘤）。

医生说这个病不是你以为的肿瘤，而是血管鼓了个包，如果不破就没有事情，如果破了就是脑溢血。所以要抓紧治疗。

方法呢也简单，不需要开颅什么的，只需要放一个弹簧圈在这个包里，给他堵上就可以了。但是问题来了，弹簧圈有进口的和国产的两种，进口的贵国产便宜。

我们就问医生那国产的好用么？医生模棱两可的说：使用的不多他反正不敢用，手滑可能导致弹簧圈跑出来，那人就没了。

我们说那用进口的，医生答：医院不让用，医保不允许使用这种进口的产品。现在想来应该也是不给开天价药一个理由。

于是我们说，那我们自费不就完了么？人命要紧不差几万块钱了。

精彩的来了，回答是：自费也不行，医院规定就是不能用进口弹簧圈。

我说那国产能用么？

答：能用是能用，但可能出人命。

我：¥）？！？

最后没办法，只好跑到北京再找大夫，答复是进口的在医保范围内，如果有北京医保可以报销，如果没有要当地备案后再来手术才可以报销。

而当地医保局…..

总之最后我们没办法，跑到北京做的手术，全程不到两小时。自费。无语。

知乎用户 蓝蜓观察 发表

我来谈问题核心，说点医生们不想告诉你们的。

你们想的一种药患者既然需要，就应该顺利的进医院售卖，这种情况太理想化。药物要进医院售卖是一道大关卡，哪有这么容易。

别搞错因果关系了，医院里拥有权力的人允许进什么药，才能进什么药，可不是患者需要就应该进。

既往类似的情况出现无数次，几乎每一种新药想进医院，都要做很多工作，打通很多关节，有时甚至求爷爷告奶奶，否则医院手握权力的人凭什么这么轻松的让这个药进去赚钱。

请仔细想一想，这就是理想和现实的区别。

所以，一种新药的出现后，各大药厂的销售代表和经理的第一项重任就是打通各大医院的关节，让药物顺利进院销售。这里面的猫腻太多了。

回到罕见病的药物，假如药厂的代表不去拜访医院，不付出一定代价，医院肯定不会主动进药。而罕见病的药物使用人群很窄，即使药厂想找医院，也只能找最大的几个医院做工作。否则有些小医院，药厂打通关节进了药，1 年卖不了 2 位患者，岂不是赔本生意，药厂不是傻瓜，不会干。

归根结底，就是钱这一个字。

知乎用户 琉璃 发表

满嘴主义，满脑生意

知乎用户 吉力话​ 发表

罕见病【天价药】进医保，确实难进医院啊：Z 治主观正确，但违背客观规律。

【每一个小群体都不该被放弃”，国家医保局再现 “灵魂砍价”】2021 年新闻，曾让无数网民点赞，感动中国。但其中，有多少行业相关人员，大唱颂歌吗？

圈内明白人都知道关键，问题关键，其实是【罕见病】，并非【天价药】！

这不但直接侵害医院和药企利益，而且间接影响更广大的医保患者们利益。

吉力做过产品经理，工作过药企，也接触过政府招投标。

如是基于医保庞大基数，薄利多销 让利于民，是件多赢的好事，鼓掌！

如是恶意竞争，绞杀竞品的策略，只会带来有市无药，或先降后升的恶果！

底层逻辑是，罕见病的新药，用户罕见，需十数年数亿研发费，且很可能失败。好比，如拿食材价，去砍餐费，短期看客或食客满意，长期意味着没人再烹饪，食客遭殃。

你让医保局灵魂砍价**【常见药】试试？哪怕总砍价费用一样，那才是利国利民，值得广大群众奔走相告的大实事，大好事！**

对了，今天，你核酸做过了吗？

@吉力话公号随喜更新，一起做有用有趣有温度的人。

中国高血压诊断标准下调，患者数量翻倍或近 5 亿，这数据说明了什么？我国高血压问题这么严重吗？
如何约到上海的好医生？
重疾险 13 年后再定义，你想合规获利和避坑吗？
员工离职被 HR 呛声 “猝死了再说”，离职时和公司谈不拢应如何协商？
上海倡议做好「14 天左右食品和医药储备」, 居委会回应「属友情提示」, 如何看待和解读此项倡议？
你为什么决定不做产品经理了？

也欢迎吉力话私聊，加我时，请自我介绍，并注明来意。我相信优秀的朋友，也是善于沟通的人

知乎用户 朕乃万岁 发表

说句不好听的，医保给她一个人花的钱至少够一百个人用了。医保相当于是大家众筹的金库，一个人用太多了其他人用啥。

知乎用户 rubbic​ 发表

问题好像是如何才能解决和缓解这个问题。。

多正常的事算什么回答。

知乎用户 monkey 发表

挂自费号，挂医保号，看看医生的用药建议，如果明显不同，其实医保，是兜底的，不是改善型。

知乎用户 维生素 Z 发表

我一直觉的，任何不被执行的制度，都是设计的时候，就是为了 “不被执行的”。

可能是因为如果执行了，就会有很多新问题。

知乎用户 齿轮与气缸​ 发表

建议看一下白色强人 2

知乎用户 胡仲 发表

天价药进医保就不是一个解决问题的方法。医保是有限的不是无限，更多的还是要降低进口药的售价。

知乎用户 雪泥鸿爪 123 发表

财政困难的地方，建议上半月去看病开药用医保。下半月最好问清楚 ，该自费的就自费。

知乎用户 朱剑 发表

上头给医院额度，医院也要考虑自身盈利，毕竟超出额度，医院得从自己的利润里拿钱去垫，所以三方利益博弈，病人必然的比较吃亏。

盘子只有那么大，大锅饭只能保证绝大数人都吃上一口，至于能不能吃饱吃好，还是得依靠自己自力更生。

上头得从政策税收各方面为全社会创收，创造福利，压力必然很大。

医院也得为医院生存和发展创收，这样才能提供更好的医疗服务，更好的医疗技术升级，压力更大。

那我们自己，除了吃到上面的福利，想拿到更好的，也得通过自己努力和规划去做一些事情，挣钱，存钱，购买对应的相关工具产品，自费让自己的保障更进一步。

就好比走 100 步，别人背着你都走了 99 步，最后一步让你自己走，毕竟别人走完 99 步已经耗尽了一切，如果最终没达成你 100 步的目标，那不能怪别人怎么不继续背着你走完这最后一步。

知乎用户 你在想什么 发表

现在不争中西医哪家强了吗？ 我介意中医院开中药便宜。 靶向药那些都是骗钱的。

知乎用户 霁明 发表

除非这种药不考核药占比，否则哪个医生都不乐意开。

知乎用户 侯会军​ 发表

如有能力：

1、不以社保身份买份百万医疗

2、能买去特需的中端医疗买中端

3、能买去私立医院的高端医疗买高端医疗。

不幸生病了，不难为医生，不难为自己，不折腾自己。

用该用的药，享受应有的待遇，实现医疗自由！

知乎用户 袁绍荣​ 发表

我们最先要明确，医生不是制定制度的人，所以这锅不是医生的

然后曾几何时人民医院为人民，有钱没钱都要治，现在先做手术不看核酸，医院先救人不要钱反而成了新闻。

为什么？

还不是政策出了问题！

我们医院设立的初衷是救人还是盈利？

就像我们的公共交通的初衷是便民还是盈利？

当初衷跟盈利相冲突时，我们要保哪一个？

极少数病人，极个别罕见病的病人就不是人民了吗？

很多考核根本就不是为了守护初衷，相反只会跟初衷越来越远。

现在一些考核搞得老百姓不满意，被考核的不满意，甚至执行考核的都觉得有问题，但是偏偏设定考核的人觉得很合理，那究竟是谁有问题呢

知乎用户 李冽 发表

定量的角度来看，人的需求是永远不知足的。

这既不是洪水猛兽，也不是神仙上帝，仅仅是最普通的人性。

关键在于有广泛的讨论和充分的博弈。

知乎用户 jianjian wang 发表

在上层增加医院考核啊，如果使用的量少，不让医院好好开不就行了？ 说白了还是懒政，不愿意全心全意为人民服务。

知乎用户 米卫兵小将 发表

再苦一苦农民，在收点医疗费

知乎用户 千金散尽还复来 发表

病人和医院结算，用的是病人的额度。比如病人的年医保额度 1 万元，报销比例 80%。那么出院的时候病人交 2000 就可以了，剩下 8000 医保报销了。

但这 8000 是医院先垫付的，每月要找医保报销。用的是医院的额度，如果医院的额度用完，病人和医院结算应该报销的部分医保就不支付了，

假如一年有 10000 个病人来这个医院住院，每人花 1 万，报销 8000，总额 1 亿。实际医院收到 2000 万，剩下 8000 万找医保要。

医院是有医保额度的，这个额度是去年和医保定的，假如这个医院这个年度医保只给了 5000 万的额度，让病号报销了 8000 万，那么等于医院直接亏了 3000 万。

所以医院要根据自己的额度控费，到了年底没额度很麻烦的。因为医院不可以拒绝给患者报销。

对只买药，不检查的人来说，医院是亏本的，这也是为什么现在有那么多药店。

知乎用户 bluenlang 发表

钱不会凭空消失也不会凭空出现

知乎用户 YWQYWQ​ 发表

无解

知乎用户 gary1234 发表

加入医保老爷们可以免费用，屁民还是吃屁。

知乎用户 SpringCY​ 发表

药占比，很多好药，疗效更显著的药，医生知道有，但是不能开，超了药占比扣奖金，只能用一般的药吃吃看。

Drg，很多新的，效果更好更安全的医疗器械不能用，只能用二三十年前的器械。

就像乳腺癌，明明现在医疗水平可以做保乳手术，但是对不起手术费用超过 Drg 规定了，只能全噶掉，患者你想自费都不行，超了 Drg 部分科室奖金补。

手术缝合，现在医疗水平各种可吸收的倒刺缝线，术后留疤小，愈合快。价格超了 Drg 没办法，整那老钉皮器，卡卡直接订几下完事，我自己花钱想用好的？对不起就是不行。

这特么不是减轻患者负担，这是医疗水平，医疗体系的倒退。

知乎用户 WangZ 发表

除非医药分离，才能搞好。医院方只负责开处方，不卖药，没有利益关系。药由市场卖，引入竞争，实惠消费者，医保机构做好审核处方工作，做好监管。

知乎用户 郝楠 发表

1、这个问题，社保暂时解决不了。

2、如果身体状况好，担心以后自己和家人会遇到这种情况，

消费者可以做的是：

每年花 2000 元~ 几万，买高端医疗险。

高端医疗险，包含院外药的保障责任。

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知乎用户 阿糟​​ 发表

在媒体报道中，很多药品确实进入了集采，价格变的异常低，老百姓终于能看得起病了。

现实情况是，很多药品的用药限制变得异常严格。

就拿肿瘤患者来说吧，许多患者都需要打化疗，以前打化疗之前我们会预防性的给患者用一些保肝药，帮助解毒减轻患者的肝损伤。

现在你想要给患者开常规的解毒保肝药，医嘱系统就会跳出来 “限制肝衰竭患者”，你敢用吗？

用了，如果遇到医保来查，很可能属于违规用药，就要扣科室，扣主管大夫的钱，还会影响科室年终测评。

另一个现实是患者数量多，但国家医保并没有这么大的承受能力，很多时候医院和医保都在打擂台。我了解的本市的几家附属医院，没有哪年医保是把钱痛痛快快付给医院的，给患者报销的钱里都需要医院自己承担一部分。

肿瘤药品相对其他病种来说，贵重药品比例确实比较多，我所在地区医院在和卫健委、医保局沟通后的解决方案如下:

1. 符合门诊报销的医保患者，走门诊诊疗通道。

一是可以减少医疗资源的浪费，二是门诊用药不占科室药占比。对于符合适应症的患者，医生用药也不用再畏手畏脚。

2. 没有进医院的贵重药品，符合条件的患者在医生开具处方后，患者可以拿着处方在医保局指定的药店购买，对于本地患者可以在药店直接按比例报销。

这样很大程度解决了本地患者的用药困难，不过一些非本地患者还不能享受这种政策。很多都是需要在和当地医保局沟通后先行垫付药品费用，后续再拿着发票，处方等回去报销。

总得来说，国家集采对患者来说是好政策，让更多患者用的起真正治病救人的好药。

只不过政策实施起来还需卫健委、医保局和医院多协调，沟通好，不要把压力都放在医生身上。这样，医生也能更好的为患者诊疗服务。

如果大家想了解新冠后遗相关症状，也可以看看下面这篇文章，是 10 月份刚发布的研究数据。

新冠有什么后遗症？

知乎用户 Crow​ 发表

当然是用医疗服务价格改革和疾病诊断分类（DRGs）付费替代现有的医保资金预算分配。

简单地说，现有方案是:

假如某市今年有 100 亿可用医保资金，2000 家医疗机构（包含卫生院、疾控中心等）。

把这些医疗机构按照级别、规模等因素排个表，结合去年分配和结余情况，把这 100 亿分配掉。

（医保资金就是一个大蛋糕，医院按大小亲疏关系排队，每人拿一块，直到分完。）

这样做的问题很多，比如医院用超了就不能医保结算，从而无法收治医保病人；

比如有些医院用不掉医保份额，有时候要集中检验检测做手术，把医保份额用掉；

为了防止用超医保份额，卫计委时期就搞出了 “药占比”“耗占比” 的医院考核重点。

“药占比” 就是病人看病的过程中，买药的花费占总花费的比例，此考核直接与医院评级和院长考评挂钩。

那么回到问题，不要说什么 “天价药” 医保支付有困难，这都是后面的问题，现有的制度直接锁死了医院使用这些昂贵药品。

想想吧，假如挂号 15，检查 150，开药 1500，“药占比” 就达到 90% 以上。

两盒国产抗癌药基本也到 1500 了。

而在 2015 年国务院办公厅出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，力争在 2017 年将试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到 30% 左右。

当然，现实中 “药占比” 不是这么简单计算，但方向和目的就是减少药品支出。

在这个前提下，动则 5、6、7 位数的 “天价药”，医院怎么会用？

看一个 “天价药” 的病人，“药占比”需要几十上百个普通病人来平均。

加上本来这类病人人数也不够多，不够多到企业药代去全心全意疏通医院关系。（他们高价卖自费药即可，利润反而高）

那么 “药占比”“耗占比” 为什么不废除呢？

因为按照目前粗放的 “分蛋糕” 模式管理医保资金，政府只有通过这种手段来抑制胡乱开药等行为。

归根结底，只有通过更加科学精细化的医保资金管理，用其他方式替代现有监管医院的方案，才能实现 “天价药” 进医院的目的。

目前政府想的办法是:

医疗服务价格改革 + DRGs 付费

先说 DRGs 付费，简单说就是按病种付费，规定每种疾病治疗的价格。

规定了价格，那医院就没法搞幺蛾子。

价格不是唯一的，简单理解为三甲比较高，乡镇卫生院比较低就行。

至于医疗服务价格改革，国家目前还在试点，征求意见稿属于不公开文件，不宜多说。

大概就是通过复杂算法，调整医疗服务的价格，让高的项目降价，太便宜的项目涨价。

多的不说了。

知乎用户 望月览星​ 发表

按照现在的制度，无解，除非设立特需或者特别账户

知乎用户 张电电 发表

医保不自量力，点了结不起账的单。

贵药放在保外，居民还可以买保外商业险来补充，现在变保内，医院不给开，补充商业险爱莫能助，隐形门槛反而变高！有理由怀疑，医保是故意这么做的。

知乎用户 阿泽 S 发表

医保基金没有钱，你把天价药纳入医保，医保不出钱，让医院垫付，亏损，你觉得哪个医院是傻子。医院要发工资，要发展，他就必须要有一些盈利，医保不给钱，让医院亏损，恶心循环，最后受苦的还是百姓，甚至医务人员，医务人员因为医保政策，直接或者间接的背负了太多骂名。

知乎用户 岳雪 发表

虽然加入了医保，但本来也就不是给我们用的呀

知乎用户 起矢​ 发表

1.“天价药” 难进医院。这个问题不需要解决。“天价药” 进不进县医院和药占比关系不大。需求太低才是 “天价药” 难进医院的原因。全国最多几百名法布雷病患者，但是有几万家县级以上的医院。所以县医院没药很合理。打个比方买五菱宏光在县城就可以买了；你要买兰博基尼，还问为什么兰博基尼难进县城车店，因为几百个县城也卖不出一辆兰博基尼呀。

2.“天价药” 药价高，会影响科室考核。这个问题好解决。“天价药” 不参与考核就行了呀。医保把 “天价药” 剔除出来就行了。

“题主”是通过和医保局反复 “沟通” 后，才在县里通过医保买到的药。所以罕见病患者学到了吗？找医保局。

我谴责问题及所有答案、评论里对医生的道德绑架！！！特别是新闻里的主任，别人给他口黑锅，他就往自己背上背，自己背也就算了，还拉上其他医生一起背。

我知道知乎人均 985，各个年入百万，能不能同情一下月收入才几千的医生。你们在同情 “兰博基尼” 的时候，也请理解一下“五菱宏光”，了解一下医护人员的收入来源（差额拨款，编外医护），普通医生大部分收入来自给患者看病（也就是来自患者和医保）。医护人员也要正视自己收入来源，不要被道德绑架，赚钱≠没有医德（制度就是这样），不卖“兰博基尼”≠没有医德（医保的锅不背）。当医生赚钱可以，不赚钱也可以，贴钱也可以，每个月一个患者就贴几万，嗯～家里有矿的话也可以，家里没矿的就量力而行。不忘初心，人民至上，生命至上。要是医生自己患上法布雷病，有几个医生能够每月拿出 3 万元买药？

知乎用户 白灯窜稀 发表

所有人好像都没体验过 没有药占比的时代？？

药商给医生塞红包，胡乱开高价药，掏空医保。这么明显的逻辑，没人知道？

知乎用户 馒头两毛五​ 发表

医生面对的是活生生的人，而医保局面对的是一个个纸上的指标和手里的医保基金。不在一条路上，这样医改本身就是悖论。

知乎用户 匿名用户 发表

加进去医保受不了，你每年医保才交多少钱。

给我上课的老师说现在情况很复杂，上面各种指标考核，医院病历系统上有标自费还是医保，不是想搞你钱，是有些药走医保不能开，白血病有些药上千块一瓶，有些控制不住的天天都得打，一个月开医院走医保开一部分，多的自己去药店买，也不指定哪家，怕说利益输送，这也是为啥三甲医院门口全是药店（这些药店超级坑，淘宝 9.5 的药卖我 35）。

而且现在大方向是扶持国产药，有些疾病进口药效果杠杠的，但是不能用，只能用国产效果一般的，我们老师也很无奈。

知乎用户 小小粉刷匠 发表

你糊弄我 我糊弄你

知乎用户 冬冬爱动 发表

说白了，还是资源分配的问题。

中国的医保政策确实是非常好的

但是实现起来总是会遇到各种各样的挑战

还是需要逐步去完善和解决的

知乎用户 听一溪云 发表

该限制的应是名目繁多、药效 ** 的中成药才对

知乎用户 星汉灿烂 发表

病人们以为老是医生不给你们用药，老百姓们确不知道医保限费，你这种病，住院额度就这么多钱，这是国家政策，超过额度就得医生自己掏钱补贴，医保局鸡贼的很，我们病人去问，结果医保局说从没有这种政策，我就说一句 mmp, 啥都让医生背了

知乎用户 略略略的加菲猫 发表

抱歉你的药都给我们捅嗓子了

知乎用户 廊桥下的小鹌鹑 发表

这个事情其实和医生关系不大，总觉得药品进了医保就好了。但是医生面临的问题包括但不限于医保限额、绩效考核、医院亏损… 还记得前段时间湘雅医院和武汉同济医院因违规使用医保被罚款的事情么？根源上就是因为医保限额。

这不是医生和患者的问题，也不是医院和患者的问题，这是医疗体系和百姓的问题，只不过被政府巧妙的转嫁到了医院和医生头上而已。政府希望推进医院市场化，这样能够降低负担，百姓不希望医院市场化，这样看病能少花钱，政府和百姓之间的愿望是相反的。公立医院政府只拨少量的经费，剩下的全靠医院自负盈亏，自负盈亏的公立医院和市场化的私立医院又有什么区别

医德高尚的医生，工资 2000，绩效 0，医保核对发现超额，还要倒贴钱

开药的医生，工资 2000，绩效 2000

多开药的医生，工资 2000，绩效 6000

疯狂开药的医生，工资 2000，绩效 15000

换成你是医生你会怎么做？

知乎用户 子南 发表

药占比～没办法。不改这个好多药都不能用，改了又怕乱开药。

知乎用户 匿名用户 发表

很简单。

卫健委发布规定，医保范围内的药物，如病情需要，医生不得以医院缺药为由拒绝用药。

你说药占比，你说医保限额，那不关我 wjw 的事，那是医生该头痛的

知乎用户 天道花怜 发表

医保没这钱又要打肿脸充胖子，让医院承担自己搞出来的不合理医保制度

知乎用户 匿名用户 发表

现在我们刚开始 DRG 付费，tmd 人都钻钱眼里去了，天天计较这个少用点吧，那个不用也行，不查也行。那能怎么办呢，我们也得养家糊口，别到最后罚的都不够挣的。又羞愧又无奈

知乎用户 哆啦 a 梦 发表

现在的医院真让人无语，骨盆位置扎进去一枚针，位置有点深，去了五家沈阳大医院，都往外推，说不好做，一大医这样的又被票贩子垄断挂号票了，就陆军总院给出方案，但床位紧张，一时半会又没有，第四人民医院，202，沈阳骨科直接往外推，说做不了，诺大个沈阳，真是心寒

知乎用户 专心保​ 发表

「天价药」进国家医保，对部分患者朋友来说是好事，对部分医院来说却极为不利。

我们都知道医保目录，关系着全国人的用药问题。

药品被纳入医保目录，也就意味着 “平价”，

意味着医保可以报销，着很多家庭也可以逃脱 “因病返贫” 的命运。

特别是每次医保目录的调整，必然会引发全民关注。

大家还记得之前网上广受关注的 “70 万一针” 天价药被砍到 3.3 万，”灵魂砍价“热点吗？

67 种目录外独家药品谈判成功，平均降价 61.71%

这个消息一出，不少患者家属喜极而泣！

但关于医保药品目录，其中有 3 件事不得不引起我们的注意，也是很多人最容易忽视的点。

一、药品纳入医保≠100% 报销

医保有 3 大目录：医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

在 3 大目录内的医疗费，医保才能按规定报销。

医保也并不是所有治疗项目都能报销，以药品费为例，

一般来说，常用药报销的多，特效药、进口药报销的少；便宜的药报销的多，昂贵药报销的少。

根据国家医保药品目录，药品分为两类：

• **甲类：**报销 100%
• **乙类：**报销 70% - 90% 左右

其余不可报销的，官方统称为社保外用药，民间则把这类不报销的药品叫做丙类药。

根据《中国医疗保险》杂志社的统计，全部上市药品中，医保目录内药品覆盖将近 60%。

单看比例可能感觉还好，毕竟一半以上都能报销。

但事实上，医保目录内的药品，以常用药、国产药居多，大病要用到的创新药、进口药却比较少。

前几年有部很火的电影，叫做《我不是药神》，其中提到一种治疗白血病的特效药格列宁（真实名称格列卫），只要服药就能抑制癌症。

但这种药价特别贵，在 2017 年纳入医保之前，每月药费就要两万多。

类似的药品，网上一些数据不一定完全准确但可以作为参考：

虽然最近几年，国家医保局进行了多次集中采购，把一部分新药纳入了医保范畴，减轻了部分患者的负担。

但不可否认的是，很多尚未纳入医保的高价药，对患者来说，依然是不可承受之重。

试想在一场大病中，比如癌症，一般「化疗药物」副作用大但价格便宜、能报销，

而「靶向药」副作用小但价格贵、不报销，在已经掏空家庭积蓄的时候，如果是你，你会做什么选择呢？

况且，一场大病涉及的不仅仅是药品费，疾病治疗期间产生的护工费、营养费、康复疗养费等等，医保也是无法报销的。

所以，纳入医保当然是件好事儿，但并不意味着 100% 报销，这是第一大现实。

二、能进医保≠一定买得到

很多堪称 “天价” 的药品，经过谈判后大幅降价，确实让患者有机会买得起。

殊不知这也滋生了另一个问题：有机会买得起并不意味着买得到。

如本题下所述：

虽然在 2021 年末，法布雷病特效药 “瑞普佳” 通过医保谈判进入国家医保药品目录，单针价格由 1.2 万元降至 3100 元。
但对于医院而言，即使瑞普佳在谈判降价后进入医保药品目录，它的价格依旧高于常规药，这成了医院引进这款药的主要阻力。
高额的罕见病药品价格会影响医院的药占比等考核，还可能使医院的年度医保额度超标——科室、医生担心自己会为此 “倒贴钱”。
在陈竹加入的 500 多人的法布雷病友会里，目前至少有 300 人，仍因为各种原因没能用上这款已经进入医保的特效药。

其中出现的 “药占比等考核”，“年度医保额度” 各是什么意思呢？

给大家翻译一下：

1、医院的医保控费考核

医保部门每年给医院一定的医保使用额度，超过需要医院自己负担，

所以，高价药都从医院走，超额的可能性就很大，

这就是为啥科室、医生担心自己会为此 “倒贴钱”。

2、药占比的考核

这个是指药费占患者总花费的百分比，初衷是监督医生合理用药。

其实在很多地区，药占比超标，会直接影响到一线医生的考核。

这就导致医生不敢开高价药，怕药占比过高。

而如果在院外的药店买，就属于外购药，和药占比没有关系。

尽管在 2019 年，单一的药占比考核被合理用药综合指标取代了，但这个紧箍咒依然存在。

这就是为什么纳入医保的特效药等高价药，现在还是很难在医院内买到。

三、更多的救命药，其实远在医保目录外

根据国家药品监督管理局的最新数据显示，国产药品种类有 165398 种、进口药品 4077 种，合计 169475 种。

而目前，新版医保常规准入药品是 2643 种。

也就是说，医保可报销的 2643 种药品，仅占我国目前所有药品的 1.56%

更多的 “救命药” 还在医保外，使用到需要个人自费，这就是所谓的“自费药”。

比如之前曾引发热议的 “120 万元一针的抗癌药”——中国首款 CAR-T 阿基伦赛注射液，

它出现在了目录调整通过初步形式审查的申报药品名单中，

但由于价格远超医保承受能力，还不具备经济性，最终未获得谈判资格。

另外一个无法忽视的现实是，医保池子里的资金是有限的，

所以也不可能将全部天价药都纳入医保，它只能提供基本医疗保障。

今年，国家医保局公布了 2022 年 1 至 6 月份医疗保险和生育保险收支情况：

今年上半年，基本医疗保险（含生育保险）基金收入 15200.51 亿元，

其中，职工基本医疗保险（含生育保险）9933.87 亿元，城乡居民基本医疗保险 5266.63 亿元。

基本医疗保险（含生育保险）基金支出 11030.88 亿元，其中，职工基本医疗保险（含生育保险）6869.35 亿元，城乡居民基本医疗保险 4161.53 亿元。

2021 年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入 2.87 万亿元，支出 2.4 万亿元。

虽然总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余。

但全国参保的 10 多亿人口，平摊之后，每人的数额也才 1000 多块。

医保资金有限是重要的原因之一，如果医保资金是无限的，我们早就实现全民免费治疗了。

现阶段，我们所缴纳的只是 “基础医疗保险”，远远无法承受众多价格高昂的天价靶向药支出。

如果想要将天价药纳入医保并彻底落实，我们的医保就要多缴纳好几倍的额度。

这是当下许多收入较低的中国人所无法承受的。

但生命至上，难道就没有两全其美的办法了吗？

四、普通人如何吃得起天价自费药**？**

第一个方法就是努力赚钱，直到赚到有花不完的钱，肯定不会担心生病吃不起药。

但这对大部分普通人并不现实。

所以，我们大多数人可以考虑第二种方法：通过购买商业保险，转移疾病风险。

借助保险的杠杆 “以小博大”，花比较少的钱，抵御大的疾病风险。

比如百万医疗险，每年最低只需要花 100 多元，投保后基本可以解决掉大病住院风险！

它不限疾病种类，意外、疾病住院满足条件都能报，最高报销几百万。

它不限医保范围，医保不能报的自费药，它都可以报！

很多产品自带院外肿瘤特药责任，在院外购买天价抗癌药，它也能全额报销。

我们以目前市面上较受欢迎的蓝医保百万医疗险为例：

可以看到，蓝医保长期医疗险的保障很全面，除了住院医疗、重疾医疗外，还能保质子重离子、外购药等。

它其中的一个优势就是可保外购药！

蓝医保可以额外附加 88 种院外特药报销，其中就包括 2 种 CAR-T 疗法药品。

而且，特药报销采用独立的 200 万保额，医保外用药可以 0 免赔额、报销比例 100%。

外购药就是指在医院里买不到，需要在外面药房购买的药。

比如治疗癌症要用到的抗癌药，价格比较贵，一个疗程就得好几万。

如果医疗险不能报销，就只能自掏腰包，每月上万的花费，并非小数目。

所以，有这项保障的医疗险对买不到医院特效药癌症患者非常实用！

写在最后

上面有说到医保的不足，其实并不是为了吐槽医保，更不是劝大家不买医保。

这几年我们国家在医保改革上下了大力气，屡屡上新闻的 “灵魂砍价”，获得很多好评。

这里想提醒大家的是，医保很好，但只有医保显然是不够的。

比如：

小病报销多，大病报销少；
小医院报销多，大医院报销少；
普通药报销多，特效药报销少；
省内报销多，省外报销少…

因此，我们既要看到医保的好，也要看到医保的不足。

一份完整的保障，需要我们用两条腿走路，既要有医保，也要有商保。

真的很不愿意看到很多患重疾、罕见病的朋友因为吃不起特效药，最终不得不放弃的情况发生。

最后，祝大家健康长寿，一生无病。

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知乎用户 孔袖俍 发表

我真的以为医院开药是单纯的治病救人为我好

知乎用户 莫名的妙 发表

医保集采太逆天，不知道肥了哪些制药公司。

知乎用户 涛哥哥 发表

治病用药需要哪些考核呢？

是考核高价药占比多少？

是考核治病成功率多少？

是考核病人满意度多少？

是考核营业额增长多少？

知乎用户 匿名用户 发表

突然想起给病人开 10 贴消痛贴膏被主任骂了一早上。

知乎用户 黄皮边缘左右摇摆 发表

医院每个月用药是有额度的，我姐化疗医院抗生素额度不够不让入院治疗，找主任看过说病太重了才让入院，这个制度就离谱。

知乎用户 scorpion11 发表

这世上只有一种病：穷病

知乎用户 懒刺猬就爱笑 发表

因为价格太高，考核不达标，医保要扣款。什么时候可以只当一个会看病，看好病的医生，不用每天费心费力的算账，应付医保扣款，不管是医生还是政府，感觉都好难啊

知乎用户 锦鲤机​ 发表

考核比人命更重要，不愧是医院。

知乎用户 匿名用户 发表

罕见病就不该进医保，花费太大。

医保从来不是给这种病兜底的，是给最多数人看常见病的，顶多纳入一部分抗癌药物。

知乎用户 小凡凡 发表

医保的钱又不是无穷无尽的，全给你开天价药了救你一个人，剩下的人怎么办？他们拿头去报销呀。自己算一下每个人一年才交多少医保，多少人交的医保钱，够给一个吃天价药的人报销的！一个疗程几十万，够救多少常见病的！

知乎用户 猫凝望于盘中之鼠 发表

医保总金额没有增加，天价药就是拿大部分人的钱，行小部分人的方便。

知乎用户 小马吹奶盖 发表

建议使用预付制

知乎用户 梭哈 发表

进医保又不是给你用的！是给医保用的！你想用医保，除非你能进医疗体系内！

知乎用户 匿名用户 发表

早上刚遇到这事。

简单讲，群友有些发育的病需要戈那瑞林，这个药是处方药，在网上搜了一下一般三甲医院才会有。这个药安徽和北京都生产，但是因为入保了，安徽药企认为没利润了就停产了，北京药企因为自身原因也停产了，目前市场只剩库存了，他拜托群友帮他找找库存买几十盒，实在没办法只能在日本找平替或者换其他药。

作为活了三十多年的普通人也只认识三个和医院相关的朋友亲戚，目前还没打探到有戈那瑞林冻干粉剂的库存。我不知道最终结果会是怎样，但也只有一句尽人事听天命，好在这个病不会死人，最坏是没有后代。

本来药入保对使用人来讲是好事，降低使用成本（按照群友的用量大概一个月支出 800 多），可是药企摆烂看不到利润就直接不生产了，这两边都没有错，但就是苦了中间需要用药的患者，唉。

知乎用户 匿名用户 发表

我昨天去省儿童医院看病，头孢克肟让我去外面药房买，说医院因为限价，有些药还不如外面药房的好

知乎用户 行家吖 发表

只能说医生无德

普遍存在的现象

知乎用户 给他两耳光​ 发表

医保改革两头切，卡企业也卡医院。

知乎用户 匿名用户 发表

我提供个角度，局外人有时候看的问题不同，医保，属于典型的，一颗老鼠屎就能坏了一锅粥，说白了，人性，贪心不足蛇吞象，当年医保被各种药店，地方医院，养老医院，专科医院，各种非重点医院吧，各种手段套取，严重到，我做为病人都看不下去了，非常之夸张。套取医保，上焦点访谈的案例，我都经历过。

中国的一切问题，都要抓住量变导致质变这个关键，现在的医保，连我们病人或者说病人家属，都能明显感觉到对医生的限制，解决这个问题，目前来说，只有一个办法，医院大一统。

医保资源，倾斜重点医院，其他普通医院，直接踢出医保，变成社区服务点或者专科医院，一个地区能用医保的医院，就一两个。

没办法，医保再多钱，都不够套的，只能减少管理难度，高水平医院，给医保资源多。

现在的医保政策弊病，说白了是给以前套医保的人，还账，

知乎用户 谦卑郭楠红烧肉 发表

既要名声，又要实惠。

知乎用户 为何 发表

别骂医生，医生要是真随心所欲开药，想治好每个病人，那医生得借高利贷上班。

别骂医院，医院要是真放开开药，一个月医院就倒闭。

那该骂谁，该骂花医保钱最多的人，谁花医保的钱最多，我不知道。

https://www.zhihu.com/question/330401472

知乎用户 匿名用户 发表

既要保证所有的病人得到最好的治疗（各种靶向药都能用上），又要控制医保不能超费（超费了要罚）。

知乎用户 迷途的羔羊 发表

这个简单，把医保局取消了不就行了。

知乎用户 是 Jerry 啦丶 发表

胃复春胶囊进医保吧 (๑ŏ ﹏ ŏ๑)

知乎用户 风约楚云 发表

问题的根源是医保的钱太少了，想干的事又太多。解决方案很简单，提高医保的缴费金额，差多少补多少就行。

知乎用户 小康 发表

医保之前一直说某某天价药进医保，我是不看好的。总之付出和产出不成正比。医保钱本来就不多，天价药进去了，小灾小病的钱肯定受影响，且小灾小病比天价药的病多太多了。

虽然这么说不好，但是真要这么干，真正能得到实惠的人只会很少。

抗癌药进医保，普通人又有几个能享受到呢？

知乎用户 二 V 帝 发表

属于是救济粮掺沙子了

知乎用户 醉拥亦菲 发表

这个问题相当的难解决，就目前疫情一样，放权了是什么样子，最近的新闻不少吧？简直刷新了个人三观

我这边没有太好的建议，根据目前的药占比来看，基本无解，可以考虑单独把这些孤儿药做一个目录，给相应科室一定的医保份额，只能使用目录药品，不纳入考核，应该是可以的，本人读书少，只有这个浅见

知乎用户 自然人​ 发表

加钱。

知乎用户 pasha 发表

说过好几次了

医疗本来就是 效率，质量，价格的不可能三角

你选了低价还要质量，那么必然不可能有效率

罕见药自己慢慢去淘不是很正常吗

知乎用户 溜了溜了 发表

买了自己没能力承担的奢侈品充面子，自然要在别人看不见的地方省吃俭用了。

怎么省，那肯定是从医生身上来，或者控制医生在病人看不见的地方克扣啊。

下面有人说医药分离，医药不分离才能通过控制医生达到不开药、开便宜药的目的。但凡医药分离，医生只管疗效不顾花费的时候，医保分分钟报销不起。

知乎用户 The Cranberries 发表

国家成立专项医院

知乎用户 匿名用户 发表

啥都别说了，上图。我只想说：感谢国家的好政策。

万事开头难，加油，我的国。

这是我爸的开药单子，工厂的社保，没有任何关系。（顺便说一句，广东的医生医德真的好，太温柔了，一个门诊主任医师可以轻言细语地给我解释 20 分钟，次次如此，在我老家川渝地区简直不敢想象）。

知乎用户 JOJO 发表

标题已经把问题说出来了

“考核” 二字

取消掉考核，一切与药物有关，不影响个人，不影响大环境，小环境，统统画个 ×，就能解决问题。

知乎用户 请叫我杰克船长 发表

不明白，考核什么？是指病死率需要达标，还是金钱收益达标？医疗资本化吗？在社会主义国家搞资本而且是医院搞资本主义？等着造反吗？

知乎用户 星光不问赶路人 发表

医院开药真的很乱来，不说大医院，小诊所特别严重，不管你啥病，一上来就给你开一堆药。

所以在我们村这家开诊所的富得流油。

知乎用户 爱若一场雨 发表

省流：领导们赚不到足够的钱。

知乎用户 匿名用户 发表

每年最后一个季度都是医保局到各级医院考核罚款的时候，你说考核啥，为啥年年罚款，还有 2022 年的医保支出 8 月份就全没了

知乎用户 匿名用户 发表

外部原因摒弃不谈，不会很难，只要能成为地方或体制内，可以嗡嗡叫的苍蝇，不愁用不上。

知乎用户 开不开心 发表

医生开那么多中成药不占指标么，没用又贵。

知乎用户 江小江 发表

药占比这个事已经不是天价药不让用的问题了，很多普通药现在医生都用得很谨慎了。

我爸在医院住了半个月，因为医生只开检查不给他用药的问题天天跟我吵.

好不容易用了点药，全是自费的

知乎用户 匿名用户 发表

可以进

就是这么稀罕的药物

每年公布使用人

没啥问题吧

毕竟有的几万几十万的

按照概率来讲

一年撑死几百几千个人

然后让群众选择进不进

知乎用户 像风自在飞 发表

对医院的考核指标中有一项特别重要的，叫药占比，也就是药费占医疗整体花费的比例要尽可能的低。对于高价药就无解了，医保并不是完美的。

知乎用户 南国道士​ 发表

公立医院赚钱，这不是搞笑吗？

私立还能理解，考核制度就该与时俱进

知乎用户 小狼​ 发表

作为一个医院，科室考核内容是报销额度，这就很离谱。医院考核不是应该考察治愈率吗？

知乎用户 HuhuDoodoo​ 发表

到底还是一门生意

知乎用户 无见只马 发表

我不是药神

知乎用户 麻花 发表

监守自盗永远是摆脱不了的梦魇，资本的原始积累靠掠夺，xx 的原始积累靠盗取。

医保和过去的各种资金补贴专用款本质都是一块肥肉，被吃掉，符合科学逻辑，是正常的

知乎用户 老湿 发表

这不是典型的：上有政策，下有对策？

知乎用户 PeHA 发表

暂时没法子，想改革就是挡人财路，想改革的前提是国家有钱，就是因为钱不够才骗医保的钱

知乎用户 一只柚子 发表

解决不了。特效药和考核之间，医生肯定会选择考核。

知乎用户 盟言盟语​ 发表

医保有很多规定使医生在治病过程中，不是单单考虑病情那么简单，要兼顾的条条框框有很多，药占比就是其中一项，设立这种考核标准的初衷很好理解，避免乱开药，侧重操作，侧重手术等。但是患者的病情是千变万化的，有时候一个固定的数字会给临床工作带来很多不便，比如患者基础疾病多，合并症多，需要多种药物长期治疗，多以卧床为主的患者，不仅可能会超出药占比，还会超出平均住院日，这些考核往往都是令临床医生左右为难的事。

要说解决方法，任何规章制度都不是一蹴而就的，医改是世界难题，医改永远在路上。

知乎用户 云飞扬 发表

考核？我个人观点有的考核需要去掉，没有一点使用价值。

知乎用户 Useforwork 发表

药占比能否分类定额？

知乎用户 逐梦 101219 发表

主任说了不算

知乎用户 小楼听雨 发表

进医保了，哪还来回扣空间？全部的利益链断了或者说回扣利润少了，他们才不会干这种傻事呢？

知乎用户 菲亚特福特 发表

难进医院！

你以为是主任说了算？如果怕影响科室药占比，可以不开，关键你得先能开出来。。。

知乎用户 小小漫画家 发表

特效药不是给你们用的

实际上我也不认为中国有条件进这么多特效药。

知乎用户 一条咸鱼 发表

我一直认为医生和患者应该是一条船上的，应该联合起来向政府向医保提要求。

但实际上医生基本都甘当狗腿子，统战价值基本为零。这不拿捏你拿捏谁？

知乎用户 大侠萧秋水 发表

医疗体制已经烂到根子里了，这帮老爷习惯了高薪，习惯了被人吹捧，习惯了高高在上。你到医院看个稍微复杂点的病，不找人打招呼，人家就只给你按照检查数据分析，是死是活关他什么事？不违反规定就行了。至于灰色收入什么的，大家都懂。

这个系统该治理了，现在医患关系这么紧张那是冰冻三尺非一日之寒啊，互相之间没有信任了，特别是无权无势的普通人，能得到什么等级的医疗资源呢？都明白。

知乎用户 阿 Q 喔 发表

不信医药，一般都是中医治疗

知乎用户 pain 发表

国家已经够好的了，来美国看病直接 - 8000

知乎用户 北落师门​ 发表

只能说最优解就是目前的双通道模式，避开院内开药，走药店购药院外报销。

但是双通道模式也有弊端，比如药品目录不全，有一定的滞后性。

院内药占比考核这个暂时无解

知乎用户 匿名用户 发表

首先，进不进医院主任说了不算。

其次，上级部门给医院定指标，医院给各个科室定指标，其中一个指标就是药占比。简单的举个例子，就是一个病人在这里住院，药品费用不能超过百分之多少。如果经常有病人超过这个数值，就要给扣罚科室绩效。

所以你说咋解决，目前无解。

知乎用户 hnldcll 发表

医院全部放开，允许私人无限制的开办

知乎用户 linkzjs 发表

按照全世界三种制度一种中国这种医保花完了医院贴钱给你看病自然没有好脸色，医生怨言。不是他想贴钱是没有办法，中国的制度就是逼迫医生把压力给医生来满足上头和患者。好处就是人人都可以当医生，医生数量多自然内卷压力大。

一种是欧洲排队制度医保同样是有限是每年一百万花完了怎么办？等明年，明年的也排队满了等后年。所以欧洲才会出现看病排队 3 年，没看上病人都死了

还有一种是美国的制度，商业保险，借用石家庄那句话你是自己健康的第一负责人，美国医疗完全商业化，买贵的保险，自己付钱，天价医疗，有好的保险有钱就是世界最好医疗没有就等死或者出国去墨西哥看病。

你自己选吧，我的建议是中美结合，在中国也可以买点商业医疗保险如果有能力的话，和睦家的医生非常客气如沐春风他们反正一天也接待不了几个病人

顺便这三种方案和养老金也是类似。美国的养老金也是自己负责永远不会破产，欧洲离破产不远了

最后补充一句，理想主义不能没有，也不能真的有。嘴上喊喊别真干啊

知乎用户 看客小 h​ 发表

这几年罕见病产品医保纳入政策的确不错，受制于整体医保谈判五十万不谈，三十万不进的潜规则（年治疗费用超过五十万的药品不能参与价格谈判的初审，超过 30 万的最终不可能谈判纳入），大部分企业选择了大幅降价进入医保，患者负担大幅下降。

但进了医保目录不代表患者一定能报销，医保最后一公里还是老问题，当然这是所有产品普遍性问题，罕见病药相对来说可能还更可能得到照顾。 核心原因是我国还是发展中国家，医疗卫生支出占 GDP 的比重偏低，只有美国的 1/5 和西方的 1/3。

关于医保，最新改革后，是全国统一目录。但是目录产品的保障水平，门诊能不能报销，住院能不能报销，起付线多少，报销比例多少，能不能院外双通道药店报销，异地能不能结算。那基本上每个城市都不一样，但整体上，经济发展不好的地方，保障水平越差，能得到报销的的难度越大。

关于医保负担的一个测算，管中窥豹

国家卫健委称未对成人高血压诊断标准进行调整，如何看待这一表态？透露了哪些信息？

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