信不信由你注解18

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信不信由你注解18

作者：棒棒医生

57.有效的祛痰技术中祛痰药作用最小，可以忽略不计

【注】祛痰一般也叫化痰、除痰，最准确的叫法是呼吸道分泌物清除技术。正常气管支气管表面上皮层覆盖有两层粘液（粘液层和纤周层），95%是水分，其他主要是分泌型黏蛋白以及一些脂类和DNA。在疾病状态下，气道粘液分泌量可以明显增加，主要通过咳嗽反射排出。

绝大多数情况下，咳嗽就足以除痰了，并不需要所谓的化痰药，比如各种急慢性呼吸道感染，尤其是儿童咳嗽，迄今没有止咳化痰药获益的有力证据（见其他条注释）。

只在少数情况下，祛痰技术是必要的，如慢阻肺急性严重发作、肺囊性纤维化以及支气管扩张加重和晚期等，痰量明显增加，水分减少而黏蛋白成分增加、气道结构破坏、纤毛清除功能受损等，痰液不易排出，需要有效的排痰技术。

最有效的减少痰液产生的干预措施是戒烟，这有点出乎我们的意料。因为吸烟者气道分泌的粘液水分含量减少而黏蛋白浓度增加。

针对呼吸道疾病的基础治疗如支气管扩张剂、吸入激素和抗生素等也是有效的除痰药物。这些药物听起来并没有祛痰的药理作用，其实不然。比如吸入性异丙肾上腺素是一种β受体激动剂，可以通过增加气道上皮纤毛摆动频率而增加黏液排出。而抗生素和吸入性激素则通过影响炎症反应而利于祛痰。

祛痰药的乙酰半胱氨酸一类的药物，理论上通过裂解黏蛋白二硫键而使粘液液化，粘度下降，有化痰作用。但是，临床试验的结果很不一致，获益不确定或不明显。比如一项中国的研究纳入1006例中重度慢阻肺，乙酰半胱氨酸可以轻微减少急性加重的次数，对肺功能和生存质量无影响。但该试验有很多缺陷，如排除了需要吸氧或肺康复的患者、40%的病人为非吸烟者、25%的参与者没有完成试验等等。所以，UTD的建议是，对于深受咳痰困扰的慢阻肺病人，并不常规给予祛痰剂乙酰半胱氨酸，只有在戒烟、抗生素和支气管扩张剂、吸入激素等治疗效果不佳的情况下，才建议试用口服。特别强调不建议雾化吸入，因为该类药雾化吸入可以引起急性支气管痉挛，反而加重气道阻塞。

其他的祛痰药如愈创甘油醚、氨溴索、吐根和铵盐等，能刺激胃迷走神经，转而促进气道里的分泌物增加，确实能“化痰”。但临床试验发现，它们并不能改善肺功能、咳嗽频率、情绪健康、痰量和成分、急性加重发作。UTD说，这些化痰药的本质是一种“催吐药”，相当令人颠覆。

还有一些药，如碘制剂、色甘酸钠、重组人DNase、吸入高渗盐水等，化痰作用均无可靠临床证据。

对于大量痰液确难排出者，尤其是肺囊性纤维化和严重支扩，可以使用物理方法排痰，如振荡排痰器。

综上所述，仅有少数情况（慢阻肺、囊性纤维化、支扩等）需要祛痰技术；祛痰技术最重要的是综合常规治疗（戒烟、支气管扩张剂、吸入激素、抗生素等），可以试用乙酰半胱氨酸，物理排痰是最后招法。常用祛痰药委实不重要之至。

(XYS20231030)

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