51页的调查报告:体育馆屋顶为何被压垮

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去年的夏天曾经有一个让很多人震惊和悲痛的事件 —— 7月23日,齐齐哈尔第三十四中体育馆在雨中坍塌,造成了11名孩子的死亡,7人受伤。

随后,在8月14日,国务院安委会发布重大事故查处挂牌督办通知书。根据《重大事故查处挂牌督办办法》的内容,“省级人民政府应当自接到挂牌督办通知之日起60日内完成督办事项”,所以到了2个月后,迟迟没有等到调查报告的我,其实不满是越攒越多的。

还好,虽迟但到。昨天媒体报道了黑龙江省应急管理厅发布《齐齐哈尔第三十四中学校“7·23”重大坍塌事故调查报告》,虽然这个新闻在微博上很快就没什么热度(可能是因为网络属金鱼的),但我觉得,这还是应该跟大家聊聊的。

如果想看报告全文,可以在黑龙江省应急管理厅官网上下载:

http://yjgl.hlj.gov.cn/yjgl/c104120/202402/c00_31709108.shtml

报告正文一共51页,包括对于事故发生的原因和经过,责任的划分,以及相关责任人的处理、教训和整改建议。

在事故原因的调查方面,我读完之后觉得报告还是很认真和详尽的,涉及到了众多的单位和责任人,的确需要很多工作,报告对原因的分析也有足够的证据,我个人对参与调查的各部门工作人员表示感谢,谢谢他们的努力工作。

根据报告,调查认定事故的直接原因是:屋面多次维修改造大量增加荷载、 屋面堆放珍珠岩及因珍珠岩堆放造成雨水滞留不断增加荷载,综合作用下网****架结构严重超载、变形,导致屋顶瞬间坍塌

我们都知道的内容,是因为当时旁边工地施工,违规将珍珠岩堆在房顶上,下雨后吸水变重,引发了屋顶坍塌。

但在报告中展示了事故的更深层次原因,雨水只是最后一根稻草。在过去多次维修改造中,尤其是2017年的维修,违反要求,没有拆除原先结构,直接在上方增加新的保温层、防水层,导致屋顶载荷大幅度增加。而6年之后,因为违规堆放的珍珠岩,加上吸收了大量雨水,最终压垮了屋顶,带走了11个年轻的生命。

在1997年新建的时候,屋面荷载为2.31kN/㎡,第一次维修增加了0.43,第二次增加了0.03,第三次增加了2.02,堆放珍珠岩增加了0.61,下雨又增加了1.00,这个时候发生了坍塌。

我把荷载的变化做了个曲线,如报告的结论,此次事故的主要问题是2017年的维修以及2023年施工两次的违规问题。而2017年增加的荷载甚至超过了2023年珍珠岩+雨水。

调查报告截图

报告还提到了一些间接原因,包括:建设单位擅自开工,管理缺失,组织虚假竣工验收;施工单位违法出借资质,实际项目经理没有执业资格,违法分包给不具备资质的个人,未按设计图纸施工;监理单位发现了违法行为但不制止,伪造监理记录;和监管部门失责等等。

调查报告截图

此外,在调查中,还发现了其他问题,尤其是在2023年综合楼项目招投标过程中有违法行为(2023年 10 月31日,龙沙区委副书记、区长曲文珣因插手干预项目招投标并收受钱款涉嫌受贿犯罪, 被齐齐哈尔市纪委监委立案审查调查并采取留置措施)。

调查报告截图

而根据上述的调查结果,报告中归纳了各方面的责任:学校、2017年和2023年的施工方、监理方、设计方,区、市教育局,住建部门,城管部门,区政府、党委,市政府。

这些企业、单位或机关,都在此次事故中负有或多或少的责任。

而在报告中对有关责任人员的处理意见部分,一共涉及到53人:

有2名不予追究责任的人员,是2017年改造工程的实际项目经理和实际技术负责人,分别在2021年和2019年已经因病死亡。

有6人已被司法机关采取强制措施,主要是2023年综合楼项目,也就是违规在体育馆屋顶堆珍珠岩导致坍塌的相关责任人。

有5人被建议移送司法机关处理。2人是是2023年综合楼项目的负责人,另3人是2017年改造工程的法人、施工负责人和监理工程师。

有33名公职人员被建议给予党内严重警告、政务撤职、专业技术岗位等级降级等不同处分。

有7人被建议给予罚款、吊销安全生产考核合格证书等行政处罚。

其中龙沙区委副书记、区长曲文珣因插手干预项目招投标并收受钱款涉嫌受贿犯罪,已经在去年被纪委监委立案审查调查。

学校的主要负责人中,党总支书记被开除党籍、开除公职,其他4人受到降级、警告等处分。而其他被警告、降级的人员包括:龙沙区教育局、区住房和城乡建设局、区城市管理综合执法局、齐齐哈尔市教育局、市住房和城乡建设局、龙沙区人民政府、区党委、齐齐哈尔市人民政府的相关负责人员。

而相对于这些具体责任人的处理,我看完报告一直在想的,则是另外一个问题

从调查报告的责任认定,其实我们能看出来,这起重大的安全事故,不是什么突发事件,也不是什么偶然事故。

三十四中体育馆在暴雨中坍塌,背后的原因其实是长期、多次,事关层层多个单位的违法、违规、失责行为,在这样的积累下,问题最终因为一次的大雨而爆发。

或许,报告中涉及到的50多名责任人,但凡其中有某些人,或者哪怕有一个人能坚持自己的原则,能本着良心做事,不违法违规。是不是最终的悲剧就不会出现?

我知道,他们每个人,在违规违法的时候,应该都没想过自己的所作所为会有如此可怕的后果,可能只是觉得:不过是走个过场、不过是借个证、不过是盖个章、不过是通融一下、不过是少个环节……能出多大事?!

或许其中一个人,几个人的违规操作,的确不会造成可怕的后果,但当着几十人中的每个人都是这样想,每个人都对自己该尽的责任“通融一下”,最终一次次看似没什么问题的小问题累积下来,就如同三十四中的体育馆,最终在大雨中坍塌。

千里之堤,毁于一个个的小蚁穴。更让我关注的,是我们身边是不是还有问题,一直在积累,只是还没有遇到最终的“大雨”。

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