信不信由你注解12

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信不信由你注解12

作者：棒棒医生

46.使用他汀类药物不需要常规监测肝功能

【注】他汀类的肝毒性有被妖魔化的倾向，只要转氨酶略微升高，就会被要求停药、换药，并反复复查，直到降至正常。这是错误的做法。

已经有很多临床研究，包含十万例以上的样本，服用他汀的患者中转氨酶持续升高比例约为0.5%-3%。这个比例似乎也不低，但是，对照试验发现，即使在安慰剂组，也有这么多。也就是说，你吃面粉，也会有0.5%-3%的转氨酶升高。而一旦转氨酶高，就会引起恐慌，进而导致过度反应：停药、换药、加所谓“护肝药”。

所以，最好的做法是，干脆不查肝功能。同样理由，常规体检也不应该查肝功能。

FDA差不多就是这样建议的。在启动他汀治疗之前查一次肝功能（包括排除肝病史）就可以了，吃药过程中不再需要复查，除非出现肝病症状。如果转氨酶升高正常高值的3倍以上，需要复核一次，确实升高的，建议换一种他汀，或减量，或改为隔日一次服用；而不是停用他汀换其他降脂药。须知，没有比他汀更好的降脂药。

47.消化性溃疡的发病与冰凉、粗糙、辛辣等饮食无关

【注】《消化性溃疡诊疗共识（2022上海版）》代表了中国消化病界对该病的最高认识，与国际也基本接轨。

根据这个共识，消化性溃疡的主要病因是幽门螺杆菌，其次是阿司匹林和其他非甾体抗炎药（各种退热镇痛药），占了90%-95%。其他极少数是由于特殊的疾病状态如胃泌素瘤、慢性肝肾疾病、巨细胞病毒感染、淋巴瘤、其他药物（比如某些中草药）、克罗恩病等引起的。

可见，与冷、糙、辣饮食无关。你非要认为有关，你可以得诺奖了，因为幽门螺杆菌的发现者得了诺奖。

常识也告诉我们，爱吃辣的地区胃病发病率并不更高，爱吃冷的地区也一样。至于粗糙，五谷杂粮粗糙么？

48.心血管一二级预防用阿司匹林引起胃出血，可以不停药或最多停5天

【注】心血管和卒中的一二级预防需要长期吃阿司匹林，但阿司匹林又有致胃出血的副作用，这是一个令心血管、风湿和消化界专家都很头疼的矛盾。

正确的决策依赖于证据，而不是理论推测。

阿司匹林对心脑血管病的一二级预防的卓越疗效已经被无数的临床试验所证明。2002年的一个meta分析纳入了195项随机试验包含有13.5万例使用阿司匹林抗血小板治疗的病人，结论是，阿司匹林能降低后续心脑血管事件（心梗、卒中等）22%，这就是需要阿司匹林预防心脑血管病的证据。

但是确实，长期使用阿司匹林也会增加严重出血（主要是消化道出血）的风险。这时我们就要看这个风险和上面的获益哪个更重要。

有一个随机试验能很好地说明这个问题。它纳入了156例正在使用阿司匹林且发生消化道出血的心脑血管病患者，在给予了内镜止血和PPI（质子泵抑制剂）治疗后，分为两组：一组继续使用阿司匹林，一组使用安慰剂。结果发现，安慰剂组30日内复发性溃疡出血确实减少了（5.4%vs10.3%）；但是，到8周时的总死亡率却显著增加了（12.3%vs1.3%）。这个随机试验的样本虽然小了点儿，却很能说明问题，与死亡相比，胃出血毕竟要轻得多。

因此，UTD的建议是，即使使用阿司匹林时发生了胃出血，也可以不停药，或者，最多停药3-5天，再继续吃；当然，要有一点保驾护航的措施，加用PPI。

要说明的是，也有人担心阿司匹林会增加脑出血的风险，这是完全不必要的，因为每万例中大约只会增加4例脑出血，概率太小了，远远不及阿司匹林带来的益处（降低心脑血管事件风险22%）。

49.胃食管反流病不只影响食管，也可能引起咽喉、口鼻耳和气管病变

【注】胃食管反流病（GERD）常常被认为是一种消化系统疾病，主要表现为烧心和反酸，是由于胃十二指肠内容物突破食管贲门括约肌而反流至食管内引起的不适症状，长期发作可引起食管溃疡出血、食管狭窄和Barrett食管（一种癌前病变）等并发症。

但是，胃十二指肠内容物并不会仅仅反流至食管，它还会继续向上，再向上，到达咽喉口腔和气管，从而引起所谓的食管外反流病：咽喉反流病（LPRD）、胃食管气道反流病（GARD）以及口腔和中耳的某些病变。

因此，不仅消化科，口腔科、耳鼻喉科尤其呼吸科医生，都需要了解胃食管反流。有相当多的慢性咳嗽不是单纯的呼吸道疾病，而是胃食管反流引起的，抗生素无效，抑酸药PPI却有效。

50.无症状性细菌尿治疗无益有害，也不需要相关体检筛查

【注】所谓无症状性细菌尿是指在尿液样本中检出细菌，但病人却没有尿路感染的症状（尿频、尿急、尿痛、排尿困难、发热、腰痛、肋脊角压痛等），女性人群随着年龄的增加而发病增高，非常常见。无症状性细菌尿一般为一过性，呈良性结果，并不会增加慢性肾病和远期死亡等风险。

既没有症状，又没有后果，严格来讲，这其实不是一种病，因此并不需要治疗。其实，压根就不该无缘无故地检查尿细菌学指标。

有很多临床试验对比过无症状细菌尿（无论病人的免疫状态如何）治疗与不治疗的结局：有症状的尿路感染、并发症和死亡的发生率等，治疗和不治疗是一样的。

而抗生素的不良反应却会增加。有一个meta分析纳入9项抗生素治疗无症状细菌尿的临床试验，发现使用抗生素后所有的不良事件都会增加，包括耐药、艰难梭菌感染等。

所以，无症状细菌尿首先不需要去查，然后，即使查出了也不需要治疗。

只有三种特殊情况下才需要筛查和治疗：妊娠（可能与不良妊娠结局有关）、尿道手术或操作、肾移植。

(XYS20230904)

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