请戴听诊器

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请戴听诊器

作者：棒棒医生

先聊聊我们医生是怎么看病的？

人类最早的医生（巫师）首先会看的是外伤类的病，如兽咬伤、出血、骨折、箭伤等等。这在中国《五十二病方》、古巴比伦汉谟拉比法典、古埃及史密斯纸草文、古印度《妙闻集》里均有丰富的体现。

原因我们可以理解，外伤是显而易见的，眼见之、手摸之、鼻闻之、耳听之，即可得知大概。并不需要复杂的诊断手段。

内脏的病对远古时代的医生而言有无法逾越的天堑，因为看不到，摸不着。

所以古人凭想象，把一部分病归之于“神圣病”，如古希腊希波克拉底之前的医学就把癫痫归于“神圣病”，生病的人得罪了神，受到神的惩罚才得病。把更多的一部分归之于想象的病因，如古希腊医学认为关节炎是由于特殊的粘液由脑流向内脏、关节等而发生的病变。这确实是天才的想象，但是，我们今天无法把它当成正确的理论，因为缺乏实验证据，人体内并不存在这样流动的“粘液”。

除了想象之外，古人对于人体内部的疾病倒也不完全是盲猜。可以通过动物解剖来类比人类，古罗马的盖伦是杰出的代表。也有原始的检查方法，比如，古印度《妙闻集》里有望诊、叩诊、听诊、闻声、尝味等诊断技术。希波克拉底文集中也有视、触、叩、听四诊和问诊，甚至还有早期的流行病学方法，称之为“历史地理病理学”。这些诊断技术都有3千年以上的历史。

远古时代的听诊并非是后来的基于听诊器的听诊，而是原始的用耳朵贴身听。这种听诊法有巨大的礼俗障碍，并且也听不清楚，作用十分有限。

在听诊器发明前，基于物理原理的叩诊法已经发明。

奥地利医生奥恩布鲁格（1722～1809）发明叩诊法，一般的说法是他父亲叩击酒桶判断桶里酒量的经验给了他灵感，如果容器里液体多，叩击的声音比较实；反之，气体多，声音就比较空。

这是人人皆有的生活经验，并没有多少技术含量，为什么要到18世纪才被发明出来呢？根本的原因是，病理解剖学出现了。当时，病人死亡后已经可以做病理解剖，能基于实证地发现和描述病灶。其中的一些病理改变如胸腔积液、心包积液、肺气肿、气胸等，是可以和不同的叩诊音进行对应的。如果没有病理解剖学，单凭胸腔叩诊是得不到任何有意义的结论的。

所以，要正确理解，奥恩布鲁格的《叩击人体胸廓诊断胸腔内疾患的新方法》，对人类诊断学是一个大的进步，这个进步的功劳第一是病理解剖学，第二才是酒桶给予的灵感。

但叩诊的局限性显而易见，更多的病理变化无法凭叩诊音而区分。听诊器呼之欲出。

1816年，法国医生雷内克（1781-1826）用一本薄笔记本卷成圆筒，发明了听诊器。他也是从日常生活经验得到的灵感，他的一位年轻女心脏病患者，体形肥胖，普通的触诊、叩诊都不起作用；附耳于其胸口做听诊则不被风俗允许，当然即使允许，作用也不大。雷内克灵光一现，想到少年时用木杆传递声音的游戏，声音透过固体的传递可以放大。于是，他用纸卷成圆筒，贴在患者胸口，真真切切听到了心脏运动的声音。不久后，他发明了最早的听诊器。

最早的听诊器是木制的圆筒，像笛子，被称为“医生之笛”。

医生靠着这根小小的“笛子”，结合病理解剖学，两相印证，发现了一个大大的人体内世界。

可以通过心音来判断心律失常，测量血压；通过心脏杂音来判断心脏瓣膜和心包病变。

可以通过呼吸音及病理呼吸音来判断肺部的炎症、积液、气胸、哮喘。

通过肠鸣音可以判断腹腔内病变。

通过血管音可以判断甲状腺病变。

通过胎心音可以判断胎儿宫内缺氧。

……

声音和病理之间的对应是符合物理原理的，也是真实可验证的，这是和古老脉诊本质不同的地方；后者基本是臆想，且不可验证。

听诊器是人类诊断学历史上第二个里程碑，直到伦琴射线被发现。

听诊器发明后很快就风靡世界，成为医生身份的标志。只要你脖子上挂着听诊器，别人就知道你是医生，不需要别的证明。

我还清楚记得大学里第一次领到听诊器时的心情，仿佛情窦初开的少年第一次收到情书，反复用它听自己的心跳、呼吸、肠蠕动，和诊断学里的描述进行对照。

毕业后上班第一件事，到总务部（现保障部）领白大褂和听诊器，有这两件东西，你就是一名堂堂正正的医生了。

查房时必须戴听诊器，就像必须穿白大褂一样。问问病人的症状，再听一听病人的心和肺，仔细观察和评估，然后向病人解释，并且安慰，这就是查房。

坐门诊时必须戴听诊器，就像必须穿白大褂一样。问诊，加上视触叩听，尤其听，总得听一听，然后才能写门诊病历，交代病情，开处方，这就是坐诊。

然而，不知道什么时候起，医生慢慢不戴听诊器了。

手术医生不戴，内科医生也不戴。查房不戴，门诊也不带。会诊不戴，抢救也不戴。

因为我们有了更高级、更准确的诊断设备，心电图、监护仪、彩超、CT、MRI…

为什么还要听诊器呢？

我有个朋友是齐鲁的博士，一路向西去美国考取了医师资格，他有个说法，"(医生)不戴听诊器，就像没有穿衣服。"

人家的设备更先进，仍然要戴听诊器。这是因为，听诊器是随身携带的，随时可用，最便捷有效的武器，它还远没有到淘汰的时候，也许永远不会淘汰。

这就像士兵随身佩戴的AK步枪，导弹、无人机再先进，也代替不了。

我当住院医轮转神经内科有一次值夜班，一位中风后的病人诉胸痛，我用听诊器听到了心前区有粗糙的搔抓样的心包摩擦音，判断患者是急性干性心包炎。假如没有听诊器，只有通过系列检查，EKG、CT、彩超等，才可能诊断出来。

但我当时还不够自信，生怕听错了，便请心血管的刘老师帮我听，确认是心包摩擦音。因为神经内科已无特殊治疗，当即把病人转到心血管内科(内三)。

戏剧性的是，转到心血管后，大boss孙主任查房时否定了心包摩擦音，我再听确实没有了。刘老师并不争辨，说，做彩超看看。彩超结果显示有了心包积液，积液的填充使得心包脏层和壁层之间的摩擦消失，所以听不到了心包摩擦音。

我们的听诊是对的，没有依赖仪器，也以最快速度作出了诊断，见证了从干性到渗出性心包炎的演变过程。假如没有听诊器，不会这么顺利。

有一位长辈在某三甲医院骨折手术后卧床数天，咳嗽并逐渐呼吸困难，医生只常规用抗生素，查房时只关注手术切口，没有听诊，也不戴听诊器。直到症状很严重了才找出听诊器听了一下肺部，结果听到了煮稀饭样密集的水泡音，赶紧做CT，已经双侧白肺了。

假如查房时能常规听诊，在肺炎早期就应该听得到异常的啰音，就可以早做CT确诊，予以更有力的对因和支持治疗。

有一些操作也需要听诊器。如护士吸痰，最好对比前后肺部的痰鸣音，才知道是否有效。插鼻胃管时，听诊气过水音曾经是判断胃管位置的经典方法，虽然现在的循证证据不支持单独使用，但仍可以配合其他方法使用，尤其有简便的优势。

不需要举更多的例子，临床实际千变万化，不可能都依赖仪器，顺手且趁手的最好武器还得是听诊器。

医生，请戴听诊器吧！

(XYS20250525)

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