与张学院士商榷2: 1979年不能诊断急性早幼粒细胞白血病吗

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与张学院士商榷2: 1979年不能诊断急性早幼粒细胞白血病吗

作者：棒棒医生

张学院士在第十八届世界中医药大会上的演讲《砒霜治疗白血病临床疗效的确定》有两个观点给我留下深刻印象。

一个是他用先进方法测定了不同年代713注射液的成分，确定至少1991年及以后的713注射液已经去掉了轻粉（氯化亚汞），是单纯的三氧化二砷溶液；而1986年及以前的仍然含有轻粉。这是实物证据，理当比文本和口述的更为可靠。

我无条件支持这个结论。除非他蓄意造假，我看不到造假的动机和可能。

二是他说1979年的时候，国际通用的FAB白血病分型标准刚出来，所以，张亭栋们没能明确诊断，但经咨询血液病专业人士可以判断，论文中12例完全缓解的急粒白血病几乎都是急性早幼粒细胞白血病（APL）。

在上一次《商榷》中，我已经从专业上证明，12例完全缓解的急粒中，只有1例可以确定是APL，3例可以确定不是APL，8例无法确定是不是APL。这是毫无疑问的。张学院士咨询的所谓“专业人士”是不严谨的，不客气地说，是完全搞错了。

那么，是不是1979年的时候FAB标准刚出来，张亭栋们还没有诊断APL的能力呢？

经过仔细梳理文献，我认为，这个观点是想当然耳，完全不成立。

上回《商榷》中我已经给出了一篇文献，和张亭栋一个科室的哈医一院普内科主任关继仁在1981年的文章《急性早幼粒细胞白血病10例的临床观察及1例病理解剖的报告》报告了1978-1980收治的10例APL，化疗CR率达到50%。你尚可以说这是1981年写的文章，也许1978-1979年的病例是回顾性诊断的呢？

张学院士在演讲PPT中也提供了一个线索，在1976年的哈医大学报中，张亭栋所在的中医科、检验科发表放过一篇文章《中西医结合治疗急性白血病完全缓解5例临床观察》，其中1例即为APL。但没看到文章截图，不了解究竟，也许又是一个错误解读呢？

我在孔夫子旧书网买到了1976年和1979年的季刊《哈医大学报（1-4）》合订本，没有找到张学院士提及的这一篇文章。

但是，我找到了有力的旁证，哈医二院内科血液组的《中西医结合治疗41例急性白血病的临床观察》。这篇文章表明，早在1973年，哈医二院就能够准确诊断急早粒（APL）、急单、急红，甚至急嗜酸粒等各亚型的急性非淋巴系白血病。二院能够，一院反而不能么？

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更为难得的是，二院血液组在讨论化疗疗效时，是把白血病亚型分开进行统计分析的，其中APL用ZAP的方案化疗完全缓解率高达50%，远远优于同期一院中医科癌灵一号+小剂量化疗对所有急粒的效果（1979年21.8%）。非常可惜的是，他们没有癌灵一号这个药，不然，很可能1975年就搞清楚了癌灵一号的真正疗效所在。

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缅怀一下那个时代的学术刊物特色：

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1979年的学报合订本进一步给出了证据，哈医二院血研室洪宝源再发一篇单独的APL报道《12例急性早幼粒细胞型白血病的临床观察》，该文同时全面介绍了当时全国白血病研究的情况，证明从上海这样的大城市到县级医院（江都县医院）都已经可以诊断APL了。

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这篇文章报道的12例APL中，有2例还没有开始治疗就死了，2例用中药加简单化疗也再14天内死亡，其他8例均用ZAP方案化疗，得到50%完全缓解的极好疗效，其中1例甚至已经存活3年。这12例真正APL的化疗疗效比之张亭栋们1979年55例急粒12例CR（只含1例APL）的疗效如何？答案不言而喻。

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诊断上，12例中11例经骨髓细胞学，早幼粒细胞占非红系细胞计数的比例均大于30%，可以确诊的APL；只有1例未作骨髓检查，但外周血中早幼粒高达52%，诊断APL也无疑问。与张亭栋们12例CR病例中把原始细胞和早幼粒细胞混合计算（原早粒）相对照，二院血液科的严谨性明显高出一筹。

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再找一篇其他地方的文章为证吧。苏州医学院儿童医院1975年发表的《儿童白血病50例总结》，报道的是1972年12月-1975年间的50例儿童白血病，非常精确地分为：急淋、急粒、早幼粒、急单、红白、组织细胞性、慢粒等各个亚型。

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以上文献雄辩地证明，中国血液病界早在1973年就可以精确诊断APL及其他急非淋的亚型了。

虽然FAB标准发表于1976年，但是，对APL的临床和骨髓细胞学的特点早在1957年就由Hillestad报道过了，积累至1975年，国外Gralnick收集的文献报道就有135例。而国内血液界也紧跟国际步伐，最迟到1973年后，诊断APL也逐年增多起来。到1979年，无论哈医二院还是一院，都完全具备白血病亚型诊断的能力。

这样纠结于白血病亚型诊断并不是无关紧要的吹毛求疵。因为，白血病亚型诊断实乃哈尔滨方案得以发明的最重要的先决条件。没有亚型诊断的进展，就不可能发现ATO对APL的独特作用。白血病分型诊断的作用可以说比三氧化二砷注射液的发明更为关键。国外百年前和1930年代两次砷剂治疗白血病的探索之所以没有成功，主要就是因为当时没有白血病亚型诊断的能力。

再回到张亭栋1979年论文（实为哈医一院中医科检验科1978年论文），该文对55例急粒白血病不做任何亚型的区分，要想得出对APL最有效的结论，何异于痴人说梦？

总之，没有癌灵一号，就没有哈尔滨方案；没有白血病分型诊断，也没有哈尔滨方案。而有了分型诊断，却不加以充分应用，不以之对治疗进行科学分组对照观察，似乎正是哈尔滨方案问世如此艰难（20年）的原因。

哈尔滨方案，除了令我们自豪外，留下的教训和启示也是很多的。

(XYS20220131)

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