与张学院士商榷2: 1979年不能诊断急性早幼粒细胞白血病吗

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与张学院士商榷2: 1979年不能诊断急性早幼粒细胞白血病吗

作者:棒棒医生

张学院士在第十八届世界中医药大会上的演讲《砒霜治疗白血病临床疗效的确定》有两个观点给我留下深刻印象。

一个是他用先进方法测定了不同年代713注射液的成分,确定至少1991年及以后的713注射液已经去掉了轻粉(氯化亚汞),是单纯的三氧化二砷溶液;而1986年及以前的仍然含有轻粉。这是实物证据,理当比文本和口述的更为可靠。

我无条件支持这个结论。除非他蓄意造假,我看不到造假的动机和可能。

二是他说1979年的时候,国际通用的FAB白血病分型标准刚出来,所以,张亭栋们没能明确诊断,但经咨询血液病专业人士可以判断,论文中12例完全缓解的急粒白血病几乎都是急性早幼粒细胞白血病(APL)。

在上一次《商榷》中,我已经从专业上证明,12例完全缓解的急粒中,只有1例可以确定是APL,3例可以确定不是APL,8例无法确定是不是APL。这是毫无疑问的。张学院士咨询的所谓“专业人士”是不严谨的,不客气地说,是完全搞错了。

那么,是不是1979年的时候FAB标准刚出来,张亭栋们还没有诊断APL的能力呢?

经过仔细梳理文献,我认为,这个观点是想当然耳,完全不成立。

上回《商榷》中我已经给出了一篇文献,和张亭栋一个科室的哈医一院普内科主任关继仁在1981年的文章《急性早幼粒细胞白血病10例的临床观察及1例病理解剖的报告》报告了1978-1980收治的10例APL,化疗CR率达到50%。你尚可以说这是1981年写的文章,也许1978-1979年的病例是回顾性诊断的呢?

张学院士在演讲PPT中也提供了一个线索,在1976年的哈医大学报中,张亭栋所在的中医科、检验科发表放过一篇文章《中西医结合治疗急性白血病完全缓解5例临床观察》,其中1例即为APL。但没看到文章截图,不了解究竟,也许又是一个错误解读呢?

我在孔夫子旧书网买到了1976年和1979年的季刊《哈医大学报(1-4)》合订本,没有找到张学院士提及的这一篇文章。

但是,我找到了有力的旁证,哈医二院内科血液组的《中西医结合治疗41例急性白血病的临床观察》。这篇文章表明,早在1973年,哈医二院就能够准确诊断急早粒(APL)、急单、急红,甚至急嗜酸粒等各亚型的急性非淋巴系白血病。二院能够,一院反而不能么?

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更为难得的是,二院血液组在讨论化疗疗效时,是把白血病亚型分开进行统计分析的,其中APL用ZAP的方案化疗完全缓解率高达50%,远远优于同期一院中医科癌灵一号+小剂量化疗对所有急粒的效果(1979年21.8%)。非常可惜的是,他们没有癌灵一号这个药,不然,很可能1975年就搞清楚了癌灵一号的真正疗效所在。

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缅怀一下那个时代的学术刊物特色:

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1979年的学报合订本进一步给出了证据,哈医二院血研室洪宝源再发一篇单独的APL报道《12例急性早幼粒细胞型白血病的临床观察》,该文同时全面介绍了当时全国白血病研究的情况,证明从上海这样的大城市到县级医院(江都县医院)都已经可以诊断APL了。

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这篇文章报道的12例APL中,有2例还没有开始治疗就死了,2例用中药加简单化疗也再14天内死亡,其他8例均用ZAP方案化疗,得到50%完全缓解的极好疗效,其中1例甚至已经存活3年。这12例真正APL的化疗疗效比之张亭栋们1979年55例急粒12例CR(只含1例APL)的疗效如何?答案不言而喻。

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诊断上,12例中11例经骨髓细胞学,早幼粒细胞占非红系细胞计数的比例均大于30%,可以确诊的APL;只有1例未作骨髓检查,但外周血中早幼粒高达52%,诊断APL也无疑问。与张亭栋们12例CR病例中把原始细胞和早幼粒细胞混合计算(原早粒)相对照,二院血液科的严谨性明显高出一筹。

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再找一篇其他地方的文章为证吧。苏州医学院儿童医院1975年发表的《儿童白血病50例总结》,报道的是1972年12月-1975年间的50例儿童白血病,非常精确地分为:急淋、急粒、早幼粒、急单、红白、组织细胞性、慢粒等各个亚型。

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以上文献雄辩地证明,中国血液病界早在1973年就可以精确诊断APL及其他急非淋的亚型了。

虽然FAB标准发表于1976年,但是,对APL的临床和骨髓细胞学的特点早在1957年就由Hillestad报道过了,积累至1975年,国外Gralnick收集的文献报道就有135例。而国内血液界也紧跟国际步伐,最迟到1973年后,诊断APL也逐年增多起来。到1979年,无论哈医二院还是一院,都完全具备白血病亚型诊断的能力。

这样纠结于白血病亚型诊断并不是无关紧要的吹毛求疵。因为,白血病亚型诊断实乃哈尔滨方案得以发明的最重要的先决条件。没有亚型诊断的进展,就不可能发现ATO对APL的独特作用。白血病分型诊断的作用可以说比三氧化二砷注射液的发明更为关键。国外百年前和1930年代两次砷剂治疗白血病的探索之所以没有成功,主要就是因为当时没有白血病亚型诊断的能力。

再回到张亭栋1979年论文(实为哈医一院中医科检验科1978年论文),该文对55例急粒白血病不做任何亚型的区分,要想得出对APL最有效的结论,何异于痴人说梦?

总之,没有癌灵一号,就没有哈尔滨方案;没有白血病分型诊断,也没有哈尔滨方案。而有了分型诊断,却不加以充分应用,不以之对治疗进行科学分组对照观察,似乎正是哈尔滨方案问世如此艰难(20年)的原因。

哈尔滨方案,除了令我们自豪外,留下的教训和启示也是很多的。

(XYS20220131)

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