谈谈新冠的死亡

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谈谈新冠的死亡

作者：李长青

根据美国疾病预防控制中心的统计，2019新型冠状病毒感染性疾病（COVID-19，以下简称covid）已经连续三年位列全美死亡病因的前三位。全世界范围也已经有几百万人死于新冠病毒感染，未来还会有很多人会死于这种疾病。尽管人们关心的重点都会是如何降低死亡的风险，但死亡是正常的自然过程，部分人死于新冠病毒感染也是自然要发生的事情。了解一个疾病的死亡原因和过程，可以让人面对健康决策时更加理性，所以还是很有必要的。

尽管死亡病例中有相当一部分covid只是诱因，少部分可能和死亡没有关系，但根据临床和尸检结果来看，covid在绝大多数死亡中起到了主要或重要作用。根据尸检的结果，covid患者死亡最主要的两个死亡原因，一个是感染性休克，一个是多脏器功能衰竭。

covid过程中会出现很多情况，为什么把感染性休克和多脏器功能衰竭作为死亡原因呢？这是因为在其他很多阶段疾病被认为尚可逆转，但到了这两个阶段之后，后续的治疗对挽救患者生命没有再起作用，死亡变成了不可逆的结局。就像跳楼者死亡是在碰触地面之后，但对于多数人来说，结局在跃下那一刻已经决定。

那么为什么感染性休克如此严重，会让很多医生回天乏术呢？先得了解一下休克的概念。休克是一个病理生理学术语，其本质是循环的衰竭，以及由此造成的损伤。有效的循环依赖于完好的心脏和外周血管的功能。心功能衰竭，不能保持循环的动力，叫做心源性休克，比如大面积心肌梗死后的休克。如果血量不足，血压难以维持，心脏快速收缩也不能保证血供，就是失血性休克，比如外伤和消化道大出血的病人。感染性休克和这两种都不一样，至少在初期心脏功能可能还是完好的，人体里也不缺水和血液，但问题出在了外周阻力上。

人体组织获得氧气和血供需要一定的压力，而压力的维持一个是心脏的收缩力，一个是外周的血管阻力。没有阻力，就像射出的子弹没有命中任何目标，射出再多都没有用。感染性休克是因为持续的炎症反应，外周血管持续扩张，微血管损伤还会造成大量渗出。对于其他类型的休克，可以通过收缩外周血管来增加阻力，来代偿休克，但在感染性休克中这个调节就不怎么好使。

为了对抗休克，医生除了输液之外，最常用的就是用血管收缩药物，来提高外周血管的阻力（因此也叫升压药），目的是至少保障重要脏器，比如心脏和大脑的灌注。

对于感染性休克，更重要的是抗感染和抗炎，只有控制住了感染和炎症，休克的源头才能被控制，也才能给身体修复的机会。而重症病毒性肺炎的特点是炎症难以控制，尤其是一种对多数人体来说是完全陌生的病毒。持续的炎症使休克难以纠正，大量的代谢废物滞留在微循环内，让微血管进一步扩张。衰竭的微循环也让外周血管对升压药逐渐失去作用。最终重要脏器的循环也无法维持。死亡变得不可避免。

再说一说多脏器功能衰竭。如前所述，感染性休克本身就可以造成多脏器功能衰竭，但有时候也可以出现在没有休克的情况下。

多器官功能衰竭的定义是至少两个以上器官系统的严重损害，而重症covid患者基本都存在呼吸功能衰竭，所以再多加一个就符合定义。

临床上发现，很多老年covid病人的死亡过程始于肾功能障碍。肾脏是两个强大的器官，但同时也比较脆弱。休克、感染都可以造成或加重肾脏的损伤。

肾脏是人体多种重要功能的总调节师，涉及循环、电解质、酸碱平衡，以及毒素和药物的排泄等等。多余水分排不出去，液体超载会造成肺水肿。电解质调节紊乱——不管高钾还是低钾都可能致命。

另外一个比较容易忽视但很常见的系统器官衰竭来自消化系统，表现可以为动力失调，肠道不蠕动会造成粪便的堆积，形成肠麻痹或肠梗阻。肠道屏障功能失调会让肠道细菌趁虚而入造成感染。少部分患者还会出现中风、脑病。原有心脏病和糖尿病的患者也会让病情更加复杂。

衰竭的系统器官越多，相应的插管就越多，比如呼吸衰竭需要气管插管，气管插管同时也要下胃管，为了计量出入量需要插尿管，大量液体输入需要多条静脉穿刺，包括中心静脉穿刺，实时监测血压和方便血气监测还要动脉插管。这些操作一方面固然是为了挽救患者的生命，但同时也增加了感染和创伤的风险，而且持续时间越长，病情越重，风险越大。以呼吸机为例，是抢救危重covid患者的必备手段，但呼吸机持续两天以上，呼吸机相关肺炎的发生率可达5-40%。其他的比如尿管可以增加尿路感染的风险，胃管增加不适，还有可能造成食管和胃黏膜损伤。

当感染性休克和多器官衰竭已经穷尽了所有治疗手段的时候，死亡就进入了倒计时。各种重症监护设备可以生命延长至极限，但这样维持的身体要么已经无法维持基本的神志功能，要么在重度药物镇静下，因此无法感知世界，更无法与外界交流，作为一个人其实已经失去了社会意义。

没有人希望自己的亲人死于covid，也没有医生护士愿意看到自己的病人死于任何疾病。但有时候生命有多么坚强就有多么脆弱。很多地方的文化传统避讳谈及死亡，可能是感觉谈及死亡意味着放弃。且不说谈论死亡并不意味着放弃，有时候即便放弃并不意味着罪恶，尤其是在坚持既没有必要也徒增痛苦的时候。

(XYS20230105)

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