近50万癌症患者陷求医窘境 北上广肿瘤医院何时全面恢复诊疗？

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文/张洪涛   宾夕法尼亚大学医学院  副教授

核心提要

1. 全球疫情严重国家的癌症确诊人数下降了将近四分之一，共下降了将近500万名癌症患者。但由于危急病人没有得到实际救治，同期死亡人数应当并没有下降，反而可能略有增高

2. 癌症与新冠肺炎，并不是互相排斥的两种疾病，从统计数字上看，癌症患者更容易感染新冠，或者说与一般人相比，新冠患者中的癌症患者比例更大

3. 疫情导致全世界的医疗挤兑现象层出不穷。一个文明的社会，不能盲目追求“不惜一切代价”，否则，面对着疫情，身为弱势群体的癌症患者，也将被当作代价牺牲掉

4. 新冠时期的癌症病例减少，并不是真的减少，而是因为检查做得少了，查出来的癌症病例自然也少了

5. 医院在疫情期间推迟非必要的门诊和手术的决定，是基本合理的。但是，要根据这些数据，来完全否定医院存在的必要性，那是荒谬的。如果疫情和舆论重创医疗服务行业，使得今后只有紧急的病人才能接受治疗，那将是一场灾难。

疫情影响的不只有8万新冠确诊患者，

还有400万癌症患者

新冠疫情在不到6个月的时间里，让全世界50多万人，国内 4648人失去了生命。国内疫情虽很快得以控制，但国人似乎忽略了另一个比新冠肺炎更为残酷的疾病：癌症，每年会有430万新增病例，有280万患者因此病去世[1]。这种疾病的发病率，是新冠肺炎的50倍，死亡数是新冠的600倍。在这次大流行中，它们似乎被汹涌的疫情给淹没了。

6月底，《柳叶刀肿瘤学》刊载了荷兰癌症登记处PALGA病理数据库的初步诊断报告，癌症病例相比去年同期减少了四分之一。荷兰的癌症诊断数据是世界上特殊的数据之一，因为它覆盖了全国所有医院，而且可以迅速获得。确诊人数下降的原因在新冠危机最严重的时候，可能源于推迟全科医生的随访以及推迟医院诊断。以2018年《全球癌症统计数据》每年全球将有大约1810万癌症新发病例和960万癌症死亡病例的数字来算，全球疫情严重国家的癌症确诊人数下降了将近四分之一，共下降了将近500万名癌症患者。但据推算，同期死亡人数应当并没有下降，反而可能略有增高，因为他们中的大多数危急病人，并没有得到及时救治。

同期，虽然中国控制疫情动作较快，但在最严重的时期，几乎所有的医院不再收治癌症病人，差不多同期大约有三分之二左右的癌症病人，未能得到及时救治或者失去了治疗的机会。

癌症与新冠肺炎，并不是互相排斥的两种疾病，从统计数字上看，癌症患者更容易感染新冠，或者说与一般人相比，新冠患者中的癌症患者比例更大。

早在1月底，中国就对31个省市的575所医院的新冠确诊患者进行了调查，发现在1590个确诊患者中，有18个是癌症患者，这个比例超过了1%，高于全国人口中癌症患者出现的概率（0.29%）[2]。

更为关键的是，癌症患者一旦感染新冠，后果也会比较严重。在上述调查中，39%的癌症患者在感染新冠后都被送入了重症监护，需要进行插管抢救，甚至已经死亡。相比之下，非癌症患者出现同样严重后果的比例只有8%。

同时，在一个月内曾经接受过化疗的的癌症患者，因为抵抗力受损，感染病毒后出现的严重后果的风险也就更高，可达75% [2]。

图：癌症患者在感染新冠病毒病毒之后出现严重后果的风险，是非癌症患者的4倍。（图片来自文献[2]）

肾透析患者透析无门，肿瘤医院无法接诊外地患者，

外地患者无法去北上广大医院治疗，择期手术大面积推迟……

为了控制病情的进展，一些癌症患者需要接受化疗，而化疗往往需要到医院进行。于是，在疫情期，这些癌症患者发现自己处于两难的境地：如果继续化疗，一旦感染了新冠，后果会很严重；如果不不化疗，癌症病情也会进展，后果也会很严重。

这虽然是一个两难的选择，但更难的是没有选择。陷入无可选择境地的，也不限于癌症患者。

北京新发地批发市场在6月初出现了疫情，一个家住北京丰台区的李姓尿毒症患者，就遇到了难题。该患者已经在301医院进行了6年的肾透析，每周一、三、五都要例行3次透析。

据媒体报道，患者本来要在6月22日再次透析，但在21日晚突然接到电话，被告知说第二天的透析取消了，原因是患者所居住的街道已经升级为疫情高风险区，患者即便有6月17日的核酸阴性结果，按照医院新的规定，还是不能提供透析治疗。

对于尿毒症患者来说，如果不能够定时透析，就会出大事。医院告诉患者，如果实在不行，可以去看急诊。但是，日常透析每次费用为500元，可以报销；急诊透析一次需要6000元左右，而且不可报销！对于长期因病负债的家庭来说，疫情不需要三个月，即便只是几个星期，也是难以承受的负担。

比这个负担更难以承受的，是偌大的北京城，竟没有一个医院可以马上接收患者，提供急诊透析。唯一一家可能提供透析的医院，需要排队，至少要等几个月。

幸亏有各方人士的热心帮助，促成301医院及时出台了相关政策， 解决了这个患者的肾透析问题。但是，并非所有急需医疗服务的患者，都会像这个尿毒症患者一样幸运。

血液透析室产生感染的危险因素较多，易发生交叉感染。在疫情期间，如果有新冠病毒的携带者进行过血液透析，会导致机器染毒，这种情况下病毒的传染性极高。

北京大学肿瘤医院在6月22日出了新规定，完全停止现场挂号，只有预约拿到门诊号的患者，才可以进入医院，而且最多只能有一名家属陪同。

癌症患者想进行化疗，也需要提前挂号。之前通过微信公号挂号，一般只要提前三、四天，就能挂上号。但因为北京新出现的疫情，一下子取消了很多号。医院周一早上8点放号，为了抢一个号，患者家属提前上好闹钟，做好准备，在8点整时候看到有号，但是在点击支付的瞬间，号已经被挂满了。

为了防止就诊者将病毒带入医院，北京的很多医院都规定，患者要到医院进行治疗，包括肿瘤患者需要进行的化疗、放疗，必须先经过核酸筛查。检测不是问题，问题是因为疫情的出现，病毒检测的需求暴增，本来可以当天预约并出结果的检测，目前需要排队，有的需要长达一周。这对急于等待治疗的患者，无疑也是一个难题。

有的医院不仅要求有核酸检测，还要求血清检测。由于各种新冠病毒的检测都有有效期，一般核酸检查的有效期是7天，对于每周都需要到医院治疗或复查的患者，这意味每次都需要重新进行核酸检测。北京的很多癌症患者，并不是本地患者，如果拿的是外地医保，就需要自己付费进行检测，无形中给患者增加了更多的经济负担。

据健康时报的消息，北京大多数医院恢复率在50%~70%。北京的几家肿瘤医院确实还没全面复工复诊，目前的运行量还是从前的50%。从前三个人一间的病房，目前只让住一个患者；从前科室里的主任医师平均每天7~8台手术，目前都是每天1~2台；从前满足不了患者需求，现在更是难上加难。之所以还不敢全面复工复诊，是因为肿瘤医院是专科医院，没有呼吸科和感染科等，万一出现问题会很严重。不仅北京的肿瘤医院现在没有完全恢复，就是上海、广州等重点城市的肿瘤医院，也没有完全恢复运营。

这里需要明确表述一下，减少门诊量、加大对就诊患者的病毒检测，从防疫的角度来说，都是非常合理的，所有及时切断传染途径的措施，也绝对符合绝大多数人的利益。也正是因为中国的防疫措施很“刚”很霸气，武汉的疫情才能被迅速强压下去。但是，如果过份强调刚性，忽略柔性的一面，也就会忽视小部分人的需求。在特殊情况下，忽视甚至可以演变为歧视。

癌症患者的命也是命！一个文明的社会，并不能盲目追求“不惜一切代价”，否则，面对着疫情，身为弱势群体的癌症患者，也将被当作代价牺牲掉。

全世界的癌症患者，都面临同样的问题。据加拿大CBC报道，一个60岁的华人女性患者杨女士，在3月确诊为卵巢癌，病理期为3期，本来要在四月初进行手术，但是因为疫情，杨女士的手术被认为是非紧急手术，于是推迟到了5月4日。但是，杨女士最终没有等到手术，在5月2日就去世了。

究竟一个政策里，需要有多少分刚，多少分柔，才能把代价减少到最低？这肯定没有一个标准答案，但是值得认真思考和探索。

癌症病人确诊病例数少，

是新冠病毒太厉害，癌症都被吓住了吗？

2020年应该是非常糟糕的一年，每天睁眼一看，都是坏消息。糟糕到什么程度呢？感觉每天只要还能睁眼看到坏消息，就已经是一个好消息了。

当然，也有一些好消息，比如，每年越来越多的癌症发病数，今年可能会有个转折。还是以荷兰的调查数据为例，在2月底第一例新冠确诊病例出现的那一周，癌症的确诊数也随之下降，除皮肤癌之外的所有癌症的确诊总数，只有疫情之前的81％，而皮肤癌的确诊数，也只有疫情之前的75％[3]。

是新冠病毒太厉害，癌症都被吓住了吗？

图：荷兰2020年癌症确诊的变化。（图片来自文献 [3]）

在3月的第二周，癌症确诊数出现回升，但是随后荷兰为了控制疫情，开始了社交疏远，并且停止了常规的癌症筛查，癌症的确诊数又出现了持续的下降趋势。

所以，新冠时期的癌症病例减少，并不是真的减少，而是因为检查做得少了，查出来的癌症病例自然也少了。可见，癌症数减少的背后原因，并不是一个好原因。

必要的癌症筛查，可以将癌症发现于早期。早期的癌症才有被治愈的机会，如果发现太晚，一旦癌症扩散、转移，治疗效果就会大打折扣。这个道理虽然大家都懂，但是对于癌症的恐惧，完全输给了对新冠的恐惧。癌症不会传染，新冠会传染，这也许是人们更恐惧新冠病毒的原因。其实对于新冠的恐惧也是会传染的，甚至比病毒传染更快。

因为不能进行常规的癌症筛查，新冠疫情所造成的间接伤害，受害者除了当下已经确诊的癌症患者，还有未来的癌症患者。美国国家癌症研究所估计，自从3月以来，乳腺癌的常规筛查减少了75%！这还可能只是一个很保守的估计，因为电子健康记录管理的公司Epic的数据显示，减少量高达95%！对此，美国国家癌症研究所所长Norman Sharpless 表示担忧，认为在未来的10年之内，因为疫情所耽搁的癌症筛查和治疗，将额外导致1万癌症患者的死亡。这个估计，还主要只是基于乳腺癌和结直肠癌的数据。

那些被疫情延误了的癌症病人，有四分之二认为，他们的肿瘤没有进展？

这是否意味着在癌症患者中有过度治疗的问题？

面对着疫情，减少门诊，减少与患者的接触，这是全世界医院的常规操作。一份对欧洲29个国家139个医院的癌症放疗部门的问卷调查，发现60％医院的放射科都出现了患者数量下降的情况。这其中的一个原因，是医院将一些并不紧急的治疗推迟了，并且使用远程医疗，解决患者的部分常规随访问诊。在这些医院中，78%的放射科都开展了远程医疗问诊。[4]

对美国医院放射科的调查，同样发现有84%的医院，放射科的患者流量减少了20%以上。

很显然，放射科只是一个代表，实际上在医院的各个科室，病人的流量都在减少。Kaiser 健康新闻网站于5月中旬对美国人进行了问卷调查，发现在过去的三个月中，有48%的美国人因为疫情而取消或延期了某种医疗服务。

美国等国家的大部分医院，都是私立医院，医院的运营要靠所提供的医疗服务来维持。取消、推迟患者的门诊及预约治疗，对于医院来说也是一个艰难的决定，意味着医院营收的大幅萎缩。同时，因为疫情迟迟没有消退，医院的正常患者流量也一时难以恢复。

媒体上有美国人无视疫情海滩上休闲，餐馆酒吧里大吃大喝的照片，这似乎给世人带来了一个假象：美国人一点不在乎这个病毒。但是事实是，美国有一部分人在乎，有一部分人不在乎，而在乎这个病毒的，大多是上了年纪的人，也是医院需要服务的主要客流量。

根据Post-Gazette媒体的报道，美国宾州西部的两个地区医院，因为疫情所导致的病人流量萎缩，不得不让数百名工作人员休假。其中一家“印第安纳地区医疗中心”，不得不辞退了200名工作人员！自从宾州3月开始实行“居家令”之后，该医院的住院病人减少了48％，门诊检查减少了59％，外科手术减少了58％。

在疫情好转的费城，医院里的新冠患者越来越少，但是其他的患者并没有增加，医院还是空空如也。虽然有政府对于救治新冠的补贴，但是仍然无法弥补疫病人流量萎缩所带来的经济损失。如果在短期之内情况无法改善，辞退员工甚至关闭医院，都是大概率事件。

掏空医院身体的，不只是疫情，还有舆论。媒体上，就有舆论在质疑医疗系统存在的合理性。纽约时报有这样一篇文章：“人们已经停止去看医生了。多数人似乎很好。”文章的作者，是一个心脏科医师。

文章中提到：“在最近的一项调查中，只有十分之一的受访者表示，延迟护理导致了他们或家人的健康状况有所恶化。86％的受访者表示健康状况保持不变。”

文中所引用的“调查”，正是前面提到的Kaiser 健康新闻网站调查。确实只有11%的受访者表示健康状况因为延迟医疗服务有所恶化，但是，纽约时报的作者并没有告诉读者，其实52%的受访者并没有延迟医疗服务。

不可否认，即便在美国，也有过度治疗的问题。但是正确评估过其严重程度，需要基于正确的数据、正确的数学和正确的逻辑。疫情是一面照妖镜，不但暴露了医疗上的问题，也暴露出了某些医师的数学、逻辑方面的硬伤。对于一个能够挑选奇怪的角度来扭曲数据真相的医师，患者能相信他的专业能力吗？又怎样能保证他的医疗收费，是按照合理的逻辑、基于是正确的数学计算的呢？

从调查数据来看，在取消或延期医疗服务的人中，出现了健康恶化的比例大约是四分之一，这虽然高于11%，但仍然不是绝大部分。这也正好说明，医院在疫情期间推迟非必要的门诊和手术的决定，其实是基本合理的。

但是，要根据这些数据，来完全否定医院存在的必要性，那是荒谬的。

并不是每个买保险的人都能拿到保险赔偿金，但是因为大多数人都拿不到保险赔偿，就由此来否定保险系统的存在的必要性，也是荒谬的。

如果疫情和舆论重创医疗服务行业，使得今后只有紧急的病人才能接受治疗，那将是一场灾难。我们知道，对于癌症来说，最有效的手段是预防，其次是尽量在早期发现。如果要等到癌症晚期再治疗，效果就非常有限了。

同时，如果医疗只服务于危急的病人，那医疗系统的运作成本将主要由这极少数的人来承担，这就意味医疗收费的额度将更难于接受。

疫情给整个社会带来了危机。在危机面前，不惜一切代价是一种极端，放弃是另外一种极端。作为决策者，需要有拍板当责的领导力，也需要有平衡考虑各方利益的能力。

希望这篇文章能够为癌症患者这个群体发声，希望社会各方能够注意到癌症患者的需求。

参考文献：

1.Chen, W., et al., Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin, 2016. 66(2): p. 115-32.

2.Wang, H. and L. Zhang, Risk of COVID-19 for patients with cancer. The Lancet Oncology, 2020. 21(4): p. e181.

3.Dinmohamed, A.G., et al., Fewer cancer diagnoses during the COVID-19 epidemic in the Netherlands. The Lancet Oncology, 2020. 21(6): p. 750-751.

4.Slotman, B., et al., Effect of COVID-19 pandemic on practice in european radiation oncology centers. Radiotherapy and Oncology, 2020.

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