基层新冠诊疗的思考：循证与可及

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基层新冠诊疗的思考：循证与可及

作者：棒棒医生

学习了张文宏的社区培训录音，主要精神是发挥社区医院的重要作用，强调“黄金72小时”，具体是“4+X方案”：1、吸氧；2、抗病毒药；3、激素；4、回家补充营养，喝粥，菜粥肉粥都行；5、中药，张文宏说他不了解，谁懂行谁来用，这是X。

“4+X”里张文宏最强调的是小分子抗病毒药，不管是国内的还是国外的，只要能救命，都可以用，强调要在黄金72小时内用，尤其对高危人群。这里的抗病毒药主要是指paxlovid和阿兹夫定，张文宏说上海的社区医院有这些药。

问题就在这里，上海社区可能确实有，但全国更多的基层医疗机构（社区、卫生院、二级以下医院等）多数是没有这些药的。即使在地市级三甲医院，这些药也很紧张。对基层而言，黄金72小时内用抗病毒药，相当于“何不食肉糜”。

基层只有抗生素，以及一些热毒宁、喜炎平之类的中药注射剂，这些药被张文宏判断为对新冠无效。我非常认可，这些药物确实没有循证证据证明对新冠有效。

无药可用怎么办？无药可用是不是就可以用无效的药物来代替？是不是就可以牺牲循证的原则呢？这是一个非常残酷的现实问题。

我认为，即使无药可用，也不能牺牲循证的原则。

所谓循证，并不是简单地等于使用最佳证据。而是要把最佳证据与临床实际情况相结合。对基层医疗机构而言，抗病毒药不可及，你非要用抗病毒药，这就是教条主义，而不是循证。

最佳证据必须与医疗可及性相结合，才是真正的循证。

对基层医疗机构而言，最重要的不是在黄金72小时内给予吸氧、抗病毒药、激素，而是识别与分流。

识别出哪些病人可以居家（分流）自我监测和对症治疗，这些病人是大多数，解决了大多数，可以减少多少负担和焦虑啊。

识别出哪些病人虽然是轻型或普通型，却具有发展成重型危重型的高危因素，这些病人才需要用抗病毒药，不是72小时，而是在5天内都有效。需要却没有药怎么办？凉拌。基层医生只能建议病人去上级医院（分流），或者让家属想办法“搞药”。

识别出重型危重型病人，以及出现了警讯信号的轻型普通型病人。这些病人占比很小，却是最需要严肃应对的病人。基层医疗机构缺乏应对的技术，最好及时将他们转到有条件的上级医院（分流）。

以上的识别与分流，是基层医疗机构最需要做的也是最重要的事。做好了，不但极大地减轻二三级医院的负担，对病人也有极大的好处，不至于因为遗漏和误诊而延误重症病人。

基层医疗机构要做的第二重要的事是，教育与适宜

对病人的健康教育是现代医学极为强调的事，正确的观念可以减少医源性损害，可以增加依从性，亦可以直接改善预后。

应该对患者进行发热及退热药的教育，消除患者的“发热恐惧”，减少退热药的滥用，从而减少药源性损害。

应该对患者进行抗生素合理使用的教育，使患者明白，对于绝大多数轻型普通型的新冠感染，使用抗生素不仅无益，而且有害，有不能承受的副作用。从而减少输液和抗生素的滥用。

应该教育患者，新冠腹泻正确的处理方式是，让它拉，拉多少补多少（口服补液盐），没有问题，拉到不拉了，病就好了。可以教会患者自己在家制作“口服补液盐”。不要因为腹泻而滥用止泻药、抗生素、益生菌。

除了诸如此类的疾病和用药教育，基层医疗机构也可以尽量开展适宜技术。

比如激素，这个药基层是有的。但是，基层激素滥用也是极为严重的。新冠病人激素也不能滥用，有其严格的指征。

张文宏说，“临床研究已经证明激素治疗在对高危人群从轻症到重症转化过程中明确有效。”就是说，只要是高危人群，哪怕轻型，也建议黄金72小时内用激素，可以减少重症的发生。

但这一观点似乎并不是共识。国家九版方案里明确规定，激素只用于重型和危重型，而不是用于预防轻型向重型的转化。

中国最好的医院北京协和医院的新冠诊疗方案里也明确指出：“不需要住院的非重症患者不建议常规使用激素，不建议基层医生独立启动激素治疗。”

医事不决，UpToDate！

UpToDate的观点：推荐对接受氧疗或通气支持的COVID-19危重患者使用地塞米松。推荐不将地塞米松（或其他糖皮质激素）用于预防或治疗轻至中度COVID-19。

所以很显然，国家九版方案、协和方案、UpToDate，都与张文宏的建议相反。难道说张文宏有什么新的高质量的临床证据吗？这个证据是什么呢？如果没有这样的证据，我想，还是不要轻率建议基层医疗机构大胆使用激素吧。

但是我的建议，如果基层医疗机构能够准确分别重型病人（尚不需要ICU级别的治疗），而上级医院确实又缺乏床位，同时该重型病人没有严重基础病，且呼吸困难和缺氧都不十分严重，那么，可以在基层医疗机构使用激素。这一建议的前提是，准确的识别和判断。

对同样的病人，俯卧位治疗也是基层的适宜技术。仅仅让患者俯卧位（每天不少于12小时），就可以相当程度的改善缺氧和排痰，这是基层可以胜任的救命技术，应大力开展。

还有抗凝治疗，只需要低分子肝素或普通肝素，也是可以在基层开展的适宜技术。这需要一定的培训，血栓的风险评估以及药物和非药物干预，简单的培训即可达到。

至于巴瑞替尼、托珠单抗等免疫调节疗法，虽然很好，基层没药，奈何？

总之，基层做好基层的事就好，共四件事：识别、分流、健康教育、开展适宜技术。这四件事都是建立在循证的基础之上的，同时又是基层可及的。

另外，国家大力提倡开展新冠的中医中药治疗，这也是基层要做的事。但应该由具备资质的中医来做，应该严格建立在辨证的基础上，绝对不能撇开辨证而滥用饮片、中成药和中药注射剂。应该杜绝不懂中医的医生滥用中药。这一条算是"X"吧。

这就是我的“4+X”基层新冠诊疗方案。

另外，张文宏提倡通过喝粥，肉粥、菜粥、海鲜粥等等来提高营养和免疫力。这和他以前提倡喝牛奶有点反差。其实，并不存在特别的对新冠感染有好处的营养食谱。居家饮食只要均衡、丰富、可口就可以，就足以满足新冠期间的营养需求。

不喝粥，喝牛奶、吃鸡蛋、水果行不行？当然也是行的。

新冠感染真正需要的医学营养治疗是建立在营养风险评估的基础上的，对于有营养风险的病人，需要给予营养干预，肠内营养、肠外营养、营养配方、热量计算等等，都是专业营养师的事儿，复杂着呢，哪是喝粥这么简单？

总之，循证与可及相结合，才是基层新冠诊疗的正道。

(XYS20230111)

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