“吹哨人”再吹哨：是误诊还是误解？

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**■ **文｜赵小刀

**  我是赵小刀，我是一名眼科医生。**

近日，武汉吹哨人艾芬医生在爱尔治疗白内障后发生视网膜脱离！新年伊始，抗疫医生遭遇“错医”的网络维权视频在全网掀起一场风波。

很多网友来问我的看法

首先表明利益相关：

1.本人在一些白内障领域的会议上与王勇医生有过交集，从专业角度上，我认可王医生的专业水准；

2.本人不持有爱尔眼科的股票，与爱尔眼科无合作关系；

3.本人发表的均为个人意见，不代表所就职单位的意见。

先简单回顾一下艾芬医生的眼病史和诊治过程：

艾医生多年前曾行双眼准分子近视手术。

艾医生曾有眼部外伤史，右眼角膜有明显的瘢痕，瞳孔不圆，有局部虹膜粘连。

2020-5-21 艾医生右眼视力下降就诊，视力0.2矫正0.4，做了OCT，B超，散瞳查了眼底，选择多焦点晶体，在做白内障手术的同时，解决近视、花眼等问题，因“抗疫医生”身份减免一万余元手术费用，实际收费29000余元。术后视力0.6。

在白内障手术前后，因为是医疗同行，熟人介绍，再加上“吹哨人”和网络大V的身份，武汉爱尔对艾医生是当做VIP对待的，王勇医生的助理加了艾医生微信，以便随时联系沟通。

但艾医生自觉视力恢复不太好，看东西暗。2020-7-9，艾医生自诉眼镜店配镜，右眼视力0.1，但没有看到当时的就诊病历，不清楚视力差的原因。

2020-10-23艾医生突然视物不清，有遮挡，10-24医院就诊，诊断视网膜脱离，累及黄斑。

后行视网膜脱离复位手术。因视网膜复位手术比较麻烦，硅油填充术后需要低头1个月，这期间视力也不会好，艾医生经历了很多痛苦。

但即使遭遇了很多痛苦，在上述这相当长的一段时间内，艾医生一直与武汉爱尔和王勇医生保持彼此尊重的互动，艾医生语气平静，没有明显的愤怒和质问。艾医生应该是一位很理性的人，正如她所说，她不是医闹，或者说她不想做医闹。

事情的转折，是艾医生询问了一位眼科医生，得知了另外一种可能。如果能事先发现眼底病变，用激光治疗封闭眼底变性区，就有机会预防视网膜脱落。得知自己原本有机会不用受这些罪，艾医生开始愤怒，质问武汉爱尔为什么没有及时发现她的眼底病变，而只是匆匆给她置换晶体。

致使艾医生在微博上发声，控诉爱尔漏诊误诊一事的导火索，是在11月30日，索要自己的术前白内障照片的时候，王勇医生给出的照片，艾医生认为是P的，残留的一丁点信任轰然崩塌，愤然选择网络维权。

首先

这个事件给很多医生上了一课，

有很多教训值得眼科医生吸取。

1、 超高度近视患者在做白内障手术前，应该检查周边视网膜，术前查不了的术后1个月查，如果由于费用、设备和技术原因，实在无法作为常规检查，则需要进行书面告知。也许以后，新的白内障诊疗规范，能更好的保护高度近视患者的眼底。

2、 即使有欧堡全视网膜照相设备，也需要散瞳，出中央、上、下、鼻侧、颞侧5张图，才能避免遗漏。

3、 熟人也要挂号，做好病历记录。

4、 白内障手术后，患者视力不满意，一定要检查验光和眼底，别漏诊。

下面，

分析一下事件吧。

支撑艾医生最终选择网络维权

对抗3000亿市值的爱尔眼科

最关键的就是这几点信念：

**1.存在漏诊：**白内障手术前应该查眼底，查出她周边可能存在的视网膜病变。艾医生的原话是“检查眼底是否变性，一点也不难，是眼科一项常规检查”。

**2.存在欺诈：**医生发来的照片是P的，明显有鬼。

**3.医风不正：**只做昂贵的白内障手术，不查眼底，是医疗驱利行为。

**4.医治不当：**白内障手术导致视网膜脱离。

01

白内障手术前

**没有查出周边视网膜的变性，是医生特别疏忽吗？
**

白内障术前需要检查眼底，相关的临床指南也作出了相应要求。艾医生自然会想，既然要求查眼底，那么为什么没查出来她的问题，肯定是存在漏诊，这个想法合情合理。

但她不知道的是，眼底检查其实是有级别之分的。周边视网膜的检查，并不是通行的白内障术前常规检查。

简单的来说，眼底检查分为后极部检查和全视网膜检查。

后极部检查，包括眼底照相，OCT等常规检查，优点是无创，不需要散瞳，所以在临床中广泛应用，可以检查出大部分眼底疾病。

全视网膜检查，包括周边视网膜检查，则必须散瞳，然后使用间接检眼镜（有时还需顶压眼球）、三面镜等设备进行检查，是接触式的有创检查。

现在医疗界存在一个问题，就是专科分的太细，每个医生基本都有自己的专攻方向。眼科可以分为前节和后节，像我是个前节医生，主攻白内障、近视、干眼等疾病，也有很多专家是后节医生，主攻玻璃体积血、视网膜脱离、黄斑病变等疾病。

从医生的器械配置和医疗思维，可以明显的看出这些区别，前节医生诊室，一般只有一台裂隙灯，可以观察到眼前段的细微病变，而后节医生的诊室，都会有一个头盔式的装备–间接检眼镜，是专门用来检查眼底的。如果需要检查极周边视网膜，还需要顶压或者使用三面镜检查，这后者是有创的接触式的检查。

      专科分的细，有很多优点，因为专攻，医生可以把某领域的诊疗技巧训练到极致，对医院来说，专业细分化的管理，运行效率也是最高的。在这种模式下，应该说绝大多数患者是受益的，我前年曾作为患者做过一个手术，也是找的专业最对口的医生给我做的，整个诊疗过程如流水线一般，毫无波澜。

      有优点，自然也有缺点，对于一些跨专科的疾病，还有一些小概率疾病，不同专科医生视角和技能不同，可能关注的重点不尽相同。例如超高度近视的白内障手术，前节医生关注的是如何最轻柔操作，最小风险的完成晶状体的置换，避免视网膜的骚扰。有些高危患者，会请眼底科会诊，但不会亲自检查周边视网膜，因为日常不做这个操作，技能会有些生疏。

近两年国内引进了欧堡全视网膜照相设备，可以散瞳后进行周边视网膜的照相，除了需要散瞳，这是一种无创的非接触检查，给眼底专科以外的医生检查眼底提高了很大的便利。我之前在科普文章中也介绍过这个检查。

《医生常说的定期查眼底，到底应该怎么查？》

全视网膜检查在临床中作为常规检查是不太可能的，原因有三点：

1、散瞳存在诱发青光眼发作的风险，并且给患者带来不便，还有些患者对散瞳有疑虑不愿意散瞳。

      2、三面镜，顶压间接检眼镜等检查，是眼底科专科医生的技能，并且属于有创检查。

3、目前具备大规模应用条件的，是欧堡全视网膜照相，但这个设备价格较高，检查费用也很高，自费，目前普及率很低，我院也是今年才引进，而且只有一台，检查需要预约，绝大多数医院还没有该设备。

在目前通行的白内障术前检查中，大多数公立医院，包括高度近视患者，术前眼底的检查主要是3项：B超（检查有没有严重的眼底病变）、眼底照相（检查后极部30°左右的眼底）、OCT（检查黄斑功能）。这些检查能够发现绝大多数的眼底病变，其主要目的，是帮助医生预测术后视力，以便在术前给患者一个相对准确的视力预期。

这是我之前写的一篇科普，介绍白内障术前的常规检查的。

眼科检查超级攻略|各种检查到底在查什么？这么多检查报告如何分得清？

可以看到，散瞳查间接镜、三面镜、欧堡等周边视网膜的检查，并不是大多数医院白内障的术前常规检查。面对超高度近视患者时，如果眼底常规检查没有发现明显病变，通常医生也不会要求患者查三面镜等检查。我们会交待患者术后应该每年定期去眼底科查一下眼底，并通过一些科普文章，向广大超高度近视患者普及预防视网膜脱离的知识。

那术前到底该不该查周边视网膜呢？

其实不只是近视患者，正常人也可能存在周边视网膜的病变，像玻璃体后脱离可能会撕扯周边视网膜造成裂孔，一些眼底炎症也可能隐匿在周边视网膜，从而躲开常规检查的视线。我之前也写过一篇文章，介绍老年人的飞蚊症可能存在视网膜脱离的风险。《飞蚊症到底有什么危险？一个小实验告诉你》

从临床角度看的确应该全面检查，在这一点上，屈光科做的比白内障科好，现在成人近视眼手术前，散瞳查周边眼底，及时发现变性区，的确已经成为诊疗常规。这也是在近视手术领域出现很多次“术后网脱事件”，才有的改进。

但有时候，我们并不能仅看医疗需求，对于白内障手术而言，术后发生视网膜脱离，是极小概率事件，的确不是白内障医生关注的重点。针对一些小概率事件，诊疗过程是否需要做全方位的覆盖，还有医疗资源配比，医疗经济学需要考量。人们经常诟病，去医院看个感冒，检查费就要1000元，其实就是很多个“小概率事件”造成了悲剧，然后需要全体患者承担。

爱尔事件中，可能最大的赢家就是“欧堡”全视网膜照相的厂家了，相信“欧堡”会迅速普及到各家眼科医院，但随之带来的，是国家医疗设备的投入，全体患者医疗支出的增加。

不过这个事件对眼科医生也有好处，以前我开“欧堡”，还得想想让患者自费做这么贵的检查，患者会不会认为我“驱利”，以后可能没什么压力了，这个事件，相当于一次声势浩大的眼底检查的科普，推广力度是我之前写的科普文章的1万倍。

02

** 照片是P的吗？
**

这个可能性是零。人的眼睛是独一无二的，即使没有角膜上那个具备特征性的线状的疤痕，通过眼睑的形态，虹膜的形态，也可以确认是不是自己的眼睛。而且右眼的OCT图像相当模糊，与照片中的晶状体浑浊程度基本吻合，可以判断白内障的确是比较明显，这个是个很客观的指标，手术指征明确，医生没有任何理由冒天下之大不韪做P图操作。P图这种事，可以申请鉴定，据说有算法可以判断图片是否有过修改，相信最终也会有官方定论。

拍照角度不同，图像呈现的浑浊程度的确可能不一样，艾医生认为医生为了强调白内障的严重性，故意把图改了，一旦产生这种误会，会认为是一种比较严重的欺骗，会直接刺激患者把所有之前的不满升级和爆发。

这其实给我们医生一点警示，患者专业知识方面必然是欠缺的，**医生在传达信息时，应该多站在患者视角考虑问题，看看我们传达的信息，从患者角度是否会产生某种误会。**医生要想在患者前面，必要的解释要在患者提问之前，避免患者自己瞎想，因为医患关系很脆弱，误会一旦产生，是非常难以扭转的。

03

**只做白内障不查眼底是驱利吗？
**

艾医生爆料时说，为了换更贵的镜头，忽略便宜的底片是驱利行为。在选择最先进的多焦点晶体时，她应该充分了解了这种人工晶体的优势，可以同时解决花眼、近视、散光等问题，正常情况下术后就可以摘镜了，这与她的期望相吻合，她这个年龄的白内障患者，的确可以选择多焦点晶体。只是29000的价格更具备令媒体关注的属性，所以才需要强调一下这个价格，其实这个价格非常低，是减免了1万多之后的价格。

为什么这个与驱利无关呢？原因很简单，如果检查出来周边视网膜存在变性区，那就会进行激光光凝，然后，白内障手术还是需要做，周边视网膜的变性区治疗完成后，对人工晶体的优选也没有多大影响。而且，一旦发现变性区，患者需要定期来院随访，每次都需要进行各种检查，与医院的粘性会大大增加。换言之，从驱利角度考量，发现周边视网膜的病变，对利润只有贡献而不会有损失。

至于多焦点晶体的选择，的确存在一点争议，但从目前网络可以查到的资料看，眼底周边看不清楚并不影响选择多焦点晶体，oct所呈现的黄斑形态基本正常也不影响选择多焦点晶体。做过近视手术以及角膜瘢痕是相对禁忌，但因为没有看到患者术前的pentacam等检查，所以无法判断不规则散光的大小，如果不规则散光较小，也不构成禁忌。

艾医生比较年轻，很多年前Lasik刚进中国，就勇敢的做了近视手术，她应该有脱镜意愿，性格上也属于比较积极的类型，在听到有多焦点晶体可以满足脱镜愿望时，她应该是乐意选择昂贵的高端晶体的。网络报道也提到，“艾芬医生明确表达过她对于手术解决自己视力问题和视力要求，实际上也只有多焦点晶体能够实现她所要求的效果，况且也是因为她们医院没有这个高端晶体，才来爱尔做的手术。”

虽然超高度近视不是最好的多焦点晶体适用条件，这个的确存在争议，但患者从术后视力提升至0.6的结果看（虽然只是短暂的），选择多焦点晶体并没有原则错误。关于人工晶体的优选，医生可以根据自己的经验和技术水平帮助患者做出选择，不见得也很难追求所有医生观点一致。

虽然国内的多焦点晶体的专家共识上说，1300度以上的高度近视不适用，但在临床中，还需要根据黄斑形态，患者意愿做出选择。多焦点晶体的度数设计上，可以做到1600度左右，国内外学术交流上，经常可以看到1300度以上近视使用多焦点晶体的成功案例分享。当然，医生给超高度近视患者使用，担在自己身上的风险就会加大，患者满意，天下太平，一旦患者出现问题，从法律层面讲，这就可能成为一个纰漏。

04

网脱是白内障手术造成的吗？

事实上，白内障手术的确有引发视网膜脱离的可能，但手术操作引发的网脱，是术后短期即发生的，等到5个月才发作的网脱，至少不会与手术有强相关性，这些得等待后继官方的医疗鉴定给出定论。

艾医生的经历，说句比较悲观的话，在现有的白内障诊疗常规中，不论其在私立还是公立医院就诊手术，都可能漏诊极周边的视网膜病变。当然也会有医生眼底技能较强，会有意识在术前或者术后进行周边视网膜的检查，但大部分白内障专科医生，一般只会叮嘱一下患者术后定期查眼底，给患者转诊眼底科，有条件的查个欧堡。艾医生说术后没有人提醒她查眼底，如果属实，的确是存在纰漏。我们需要加强科普宣教，才会减少此类悲剧。

但是，即便术前检查了周边视网膜，没有发现变性区，或者发现后进行了光凝，就一定不会发生网脱了吗？这个可真不一定，对于艾医生高度近视、Lasik术后、外伤史的复杂情况，她即便不做任何手术，即便刚刚检查完眼底，也随时有可能发生视网膜脱离，激光光凝也不是确保不会网脱的护身符。

这本应只是一起普通的医疗纠纷，但是，艾医生“吹哨人”的标签，爱尔眼科“私立医院”的标签，医VS医的对决，都是最招媒体的，这件事情也就炸开了。

2020年12月31日，爱尔眼科官网发布声明，认为“术前检查、手术和术后复查等各环节均符合医疗规范”，很多网友大惑不解，造成这么严重的后果，哪来的底气说自己符合医疗规范？在我看来，本事件中，白内障手术的前前后后，还真的是常规流程。高度近视的患者那么多，我也不是每个人都会做欧堡全视网膜照相和请眼底专家会诊（号太难挂啦），只是术后的叮嘱和科普宣教方面做的多一些。我会给我的所有手术患者私人微信，也是希望一旦发生这种小概率事件，患者可以得到及时的治疗。

至于当前的常规流程是不是合理，有没有漏洞，从艾医生的不幸结果看，的确有需要改进的地方。

我个人判断，这个事件最终的诉讼结果，爱尔眼科可能需要承担一些责任。因为存在术后复诊病历记录不全的瑕疵，还有术后患者有视力下降主诉时，没有检查眼底，这的确存在漏洞。还有多焦点晶体适应症的问题，都会被法院考量。但艾医生白内障手术指征明确，在其相对比较复杂的眼部情况下，手术后视力提升至0.6，应该说手术本身是没问题的。5个月后发生的视网膜脱离，很难与白内障手术之间产生强关联，所以不太可能是主要责任。

不论最终结果如何，艾医生的维权，有其非常积极的意义。在各个白内障专业群中，医生们进行了很多反思，其实我们都很后怕，因为几乎每一位白内障手术量大的医生，都曾有过患者术后半年或者更长时间发生视网膜脱离。但只要治疗及时，网脱是可以治疗的。

幸运的是，患者没有太多责怪，也许原因是我们身处公立医院，患者信任度较高吧。对被莆田系祸害过的民营医院，患者自带怀疑，自然会更苛刻一些。

医生不是圣贤，没有医生能保证第一时间把所有问题都看出来，也很难预见到将来会发生什么问题，能做的只有一旦出现问题，帮助患者及时治疗。

其实眼科专业壁垒较高，是最先市场化的专科，也是莆田系比较少的专科。有些民营医院的手术质控，比公立医院更严格，原因很简单，庙小怕出事，因为信任不足，只好品质取胜了。

这个事件还有一个争议，艾医生拒绝与医院沟通，也并没有申请医疗事故鉴定或者提出法律诉讼，而是选择在个人微博上直接“审判”：爱尔眼科是为了赚钱，不必要地摘除了自己原本几近正常的晶体，窃以为，这个方式不可取。这次事件的主角是爱尔眼科，如果是稍弱一些的民营机构，可能造成社会性死亡，从此一蹶不振也未可知。

以后门诊接诊了高度近视患者，即使不做手术，也不能只做常规的眼底检查，需要给患者散瞳进行欧堡的检查，或者至少需要在病历上写上**“建议散瞳进行周边视网膜检查”**，以防万一患者就诊后一段时间发生视网膜脱离。

希望若干年后

不要有人抱怨

医院太黑，查个近视眼也要近千块

我是赵小刀

我是一名眼科医生

（*本文作者赵阳，北京同仁医院眼科副主任医师）

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