“吹哨人”再吹哨:是误诊还是误解?

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**■ **文|赵小刀

**  我是赵小刀,我是一名眼科医生。**

近日,武汉吹哨人艾芬医生在爱尔治疗白内障后发生视网膜脱离!新年伊始,抗疫医生遭遇“错医”的网络维权视频在全网掀起一场风波。

很多网友来问我的看法

首先表明利益相关:

1.本人在一些白内障领域的会议上与王勇医生有过交集,从专业角度上,我认可王医生的专业水准;

2.本人不持有爱尔眼科的股票,与爱尔眼科无合作关系;

3.本人发表的均为个人意见,不代表所就职单位的意见。

先简单回顾一下艾芬医生的眼病史和诊治过程:

艾医生多年前曾行双眼准分子近视手术。

艾医生曾有眼部外伤史,右眼角膜有明显的瘢痕,瞳孔不圆,有局部虹膜粘连。

2020-5-21 艾医生右眼视力下降就诊,视力0.2矫正0.4,做了OCT,B超,散瞳查了眼底,选择多焦点晶体,在做白内障手术的同时,解决近视、花眼等问题,因“抗疫医生”身份减免一万余元手术费用,实际收费29000余元。术后视力0.6。

在白内障手术前后,因为是医疗同行,熟人介绍,再加上“吹哨人”和网络大V的身份,武汉爱尔对艾医生是当做VIP对待的,王勇医生的助理加了艾医生微信,以便随时联系沟通。

但艾医生自觉视力恢复不太好,看东西暗。2020-7-9,艾医生自诉眼镜店配镜,右眼视力0.1,但没有看到当时的就诊病历,不清楚视力差的原因。

2020-10-23艾医生突然视物不清,有遮挡,10-24医院就诊,诊断视网膜脱离,累及黄斑。

后行视网膜脱离复位手术。因视网膜复位手术比较麻烦,硅油填充术后需要低头1个月,这期间视力也不会好,艾医生经历了很多痛苦。

但即使遭遇了很多痛苦,在上述这相当长的一段时间内,艾医生一直与武汉爱尔和王勇医生保持彼此尊重的互动,艾医生语气平静,没有明显的愤怒和质问。艾医生应该是一位很理性的人,正如她所说,她不是医闹,或者说她不想做医闹。

事情的转折,是艾医生询问了一位眼科医生,得知了另外一种可能。如果能事先发现眼底病变,用激光治疗封闭眼底变性区,就有机会预防视网膜脱落。得知自己原本有机会不用受这些罪,艾医生开始愤怒,质问武汉爱尔为什么没有及时发现她的眼底病变,而只是匆匆给她置换晶体。

致使艾医生在微博上发声,控诉爱尔漏诊误诊一事的导火索,是在11月30日,索要自己的术前白内障照片的时候,王勇医生给出的照片,艾医生认为是P的,残留的一丁点信任轰然崩塌,愤然选择网络维权。

首先

这个事件给很多医生上了一课,

有很多教训值得眼科医生吸取。

1、 超高度近视患者在做白内障手术前,应该检查周边视网膜,术前查不了的术后1个月查,如果由于费用、设备和技术原因,实在无法作为常规检查,则需要进行书面告知。也许以后,新的白内障诊疗规范,能更好的保护高度近视患者的眼底。

2、 即使有欧堡全视网膜照相设备,也需要散瞳,出中央、上、下、鼻侧、颞侧5张图,才能避免遗漏。

3、 熟人也要挂号,做好病历记录。

4、 白内障手术后,患者视力不满意,一定要检查验光和眼底,别漏诊。

下面,

分析一下事件吧。

支撑艾医生最终选择网络维权

对抗3000亿市值的爱尔眼科

最关键的就是这几点信念:

**1.存在漏诊:**白内障手术前应该查眼底,查出她周边可能存在的视网膜病变。艾医生的原话是“检查眼底是否变性,一点也不难,是眼科一项常规检查”。

**2.存在欺诈:**医生发来的照片是P的,明显有鬼。

**3.医风不正:**只做昂贵的白内障手术,不查眼底,是医疗驱利行为。

**4.医治不当:**白内障手术导致视网膜脱离。

01

白内障手术前

**没有查出周边视网膜的变性,是医生特别疏忽吗?
**

白内障术前需要检查眼底,相关的临床指南也作出了相应要求。艾医生自然会想,既然要求查眼底,那么为什么没查出来她的问题,肯定是存在漏诊,这个想法合情合理。

但她不知道的是,眼底检查其实是有级别之分的。周边视网膜的检查,并不是通行的白内障术前常规检查。

简单的来说,眼底检查分为后极部检查和全视网膜检查。

后极部检查,包括眼底照相,OCT等常规检查,优点是无创,不需要散瞳,所以在临床中广泛应用,可以检查出大部分眼底疾病。

全视网膜检查,包括周边视网膜检查,则必须散瞳,然后使用间接检眼镜(有时还需顶压眼球)、三面镜等设备进行检查,是接触式的有创检查。

现在医疗界存在一个问题,就是专科分的太细,每个医生基本都有自己的专攻方向。眼科可以分为前节和后节,像我是个前节医生,主攻白内障、近视、干眼等疾病,也有很多专家是后节医生,主攻玻璃体积血、视网膜脱离、黄斑病变等疾病。

从医生的器械配置和医疗思维,可以明显的看出这些区别,前节医生诊室,一般只有一台裂隙灯,可以观察到眼前段的细微病变,而后节医生的诊室,都会有一个头盔式的装备–间接检眼镜,是专门用来检查眼底的。如果需要检查极周边视网膜,还需要顶压或者使用三面镜检查,这后者是有创的接触式的检查。

      专科分的细,有很多优点,因为专攻,医生可以把某领域的诊疗技巧训练到极致,对医院来说,专业细分化的管理,运行效率也是最高的。在这种模式下,应该说绝大多数患者是受益的,我前年曾作为患者做过一个手术,也是找的专业最对口的医生给我做的,整个诊疗过程如流水线一般,毫无波澜。

      有优点,自然也有缺点,对于一些跨专科的疾病,还有一些小概率疾病,不同专科医生视角和技能不同,可能关注的重点不尽相同。例如超高度近视的白内障手术,前节医生关注的是如何最轻柔操作,最小风险的完成晶状体的置换,避免视网膜的骚扰。有些高危患者,会请眼底科会诊,但不会亲自检查周边视网膜,因为日常不做这个操作,技能会有些生疏。

近两年国内引进了欧堡全视网膜照相设备,可以散瞳后进行周边视网膜的照相,除了需要散瞳,这是一种无创的非接触检查,给眼底专科以外的医生检查眼底提高了很大的便利。我之前在科普文章中也介绍过这个检查。

医生常说的定期查眼底,到底应该怎么查?》

全视网膜检查在临床中作为常规检查是不太可能的,原因有三点:

1、散瞳存在诱发青光眼发作的风险,并且给患者带来不便,还有些患者对散瞳有疑虑不愿意散瞳。

      2、三面镜,顶压间接检眼镜等检查,是眼底科专科医生的技能,并且属于有创检查。

3、目前具备大规模应用条件的,是欧堡全视网膜照相,但这个设备价格较高,检查费用也很高,自费,目前普及率很低,我院也是今年才引进,而且只有一台,检查需要预约,绝大多数医院还没有该设备。

在目前通行的白内障术前检查中,大多数公立医院,包括高度近视患者,术前眼底的检查主要是3项:B超(检查有没有严重的眼底病变)、眼底照相(检查后极部30°左右的眼底)、OCT(检查黄斑功能)。这些检查能够发现绝大多数的眼底病变,其主要目的,是帮助医生预测术后视力,以便在术前给患者一个相对准确的视力预期。

这是我之前写的一篇科普,介绍白内障术前的常规检查的。

眼科检查超级攻略|各种检查到底在查什么?这么多检查报告如何分得清?

可以看到,散瞳查间接镜、三面镜、欧堡等周边视网膜的检查,并不是大多数医院白内障的术前常规检查。面对超高度近视患者时,如果眼底常规检查没有发现明显病变,通常医生也不会要求患者查三面镜等检查。我们会交待患者术后应该每年定期去眼底科查一下眼底,并通过一些科普文章,向广大超高度近视患者普及预防视网膜脱离的知识。

那术前到底该不该查周边视网膜呢?

其实不只是近视患者,正常人也可能存在周边视网膜的病变,像玻璃体后脱离可能会撕扯周边视网膜造成裂孔,一些眼底炎症也可能隐匿在周边视网膜,从而躲开常规检查的视线。我之前也写过一篇文章,介绍老年人的飞蚊症可能存在视网膜脱离的风险。《飞蚊症到底有什么危险?一个小实验告诉你

从临床角度看的确应该全面检查,在这一点上,屈光科做的比白内障科好,现在成人近视眼手术前,散瞳查周边眼底,及时发现变性区,的确已经成为诊疗常规。这也是在近视手术领域出现很多次“术后网脱事件”,才有的改进。

但有时候,我们并不能仅看医疗需求,对于白内障手术而言,术后发生视网膜脱离,是极小概率事件,的确不是白内障医生关注的重点。针对一些小概率事件,诊疗过程是否需要做全方位的覆盖,还有医疗资源配比,医疗经济学需要考量。人们经常诟病,去医院看个感冒,检查费就要1000元,其实就是很多个“小概率事件”造成了悲剧,然后需要全体患者承担。

爱尔事件中,可能最大的赢家就是“欧堡”全视网膜照相的厂家了,相信“欧堡”会迅速普及到各家眼科医院,但随之带来的,是国家医疗设备的投入,全体患者医疗支出的增加。

不过这个事件对眼科医生也有好处,以前我开“欧堡”,还得想想让患者自费做这么贵的检查,患者会不会认为我“驱利”,以后可能没什么压力了,这个事件,相当于一次声势浩大的眼底检查的科普,推广力度是我之前写的科普文章的1万倍

02

** 照片是P的吗?
**

这个可能性是零。人的眼睛是独一无二的,即使没有角膜上那个具备特征性的线状的疤痕,通过眼睑的形态,虹膜的形态,也可以确认是不是自己的眼睛。而且右眼的OCT图像相当模糊,与照片中的晶状体浑浊程度基本吻合,可以判断白内障的确是比较明显,这个是个很客观的指标,手术指征明确,医生没有任何理由冒天下之大不韪做P图操作。P图这种事,可以申请鉴定,据说有算法可以判断图片是否有过修改,相信最终也会有官方定论。

拍照角度不同,图像呈现的浑浊程度的确可能不一样,艾医生认为医生为了强调白内障的严重性,故意把图改了,一旦产生这种误会,会认为是一种比较严重的欺骗,会直接刺激患者把所有之前的不满升级和爆发。

这其实给我们医生一点警示,患者专业知识方面必然是欠缺的,**医生在传达信息时,应该多站在患者视角考虑问题,看看我们传达的信息,从患者角度是否会产生某种误会。**医生要想在患者前面,必要的解释要在患者提问之前,避免患者自己瞎想,因为医患关系很脆弱,误会一旦产生,是非常难以扭转的。

03

**只做白内障不查眼底是驱利吗?
**

艾医生爆料时说,为了换更贵的镜头,忽略便宜的底片是驱利行为。在选择最先进的多焦点晶体时,她应该充分了解了这种人工晶体的优势,可以同时解决花眼、近视、散光等问题,正常情况下术后就可以摘镜了,这与她的期望相吻合,她这个年龄的白内障患者,的确可以选择多焦点晶体。只是29000的价格更具备令媒体关注的属性,所以才需要强调一下这个价格,其实这个价格非常低,是减免了1万多之后的价格。

为什么这个与驱利无关呢?原因很简单,如果检查出来周边视网膜存在变性区,那就会进行激光光凝,然后,白内障手术还是需要做,周边视网膜的变性区治疗完成后,对人工晶体的优选也没有多大影响。而且,一旦发现变性区,患者需要定期来院随访,每次都需要进行各种检查,与医院的粘性会大大增加。换言之,从驱利角度考量,发现周边视网膜的病变,对利润只有贡献而不会有损失。

至于多焦点晶体的选择,的确存在一点争议,但从目前网络可以查到的资料看,眼底周边看不清楚并不影响选择多焦点晶体,oct所呈现的黄斑形态基本正常也不影响选择多焦点晶体。做过近视手术以及角膜瘢痕是相对禁忌,但因为没有看到患者术前的pentacam等检查,所以无法判断不规则散光的大小,如果不规则散光较小,也不构成禁忌。

艾医生比较年轻,很多年前Lasik刚进中国,就勇敢的做了近视手术,她应该有脱镜意愿,性格上也属于比较积极的类型,在听到有多焦点晶体可以满足脱镜愿望时,她应该是乐意选择昂贵的高端晶体的。网络报道也提到,“艾芬医生明确表达过她对于手术解决自己视力问题和视力要求,实际上也只有多焦点晶体能够实现她所要求的效果,况且也是因为她们医院没有这个高端晶体,才来爱尔做的手术。”

虽然超高度近视不是最好的多焦点晶体适用条件,这个的确存在争议,但患者从术后视力提升至0.6的结果看(虽然只是短暂的),选择多焦点晶体并没有原则错误。关于人工晶体的优选,医生可以根据自己的经验和技术水平帮助患者做出选择,不见得也很难追求所有医生观点一致。

虽然国内的多焦点晶体的专家共识上说,1300度以上的高度近视不适用,但在临床中,还需要根据黄斑形态,患者意愿做出选择。多焦点晶体的度数设计上,可以做到1600度左右,国内外学术交流上,经常可以看到1300度以上近视使用多焦点晶体的成功案例分享。当然,医生给超高度近视患者使用,担在自己身上的风险就会加大,患者满意,天下太平,一旦患者出现问题,从法律层面讲,这就可能成为一个纰漏。

04

网脱是白内障手术造成的吗?

事实上,白内障手术的确有引发视网膜脱离的可能,但手术操作引发的网脱,是术后短期即发生的,等到5个月才发作的网脱,至少不会与手术有强相关性,这些得等待后继官方的医疗鉴定给出定论。

艾医生的经历,说句比较悲观的话,在现有的白内障诊疗常规中,不论其在私立还是公立医院就诊手术,都可能漏诊极周边的视网膜病变。当然也会有医生眼底技能较强,会有意识在术前或者术后进行周边视网膜的检查,但大部分白内障专科医生,一般只会叮嘱一下患者术后定期查眼底,给患者转诊眼底科,有条件的查个欧堡。艾医生说术后没有人提醒她查眼底,如果属实,的确是存在纰漏。我们需要加强科普宣教,才会减少此类悲剧。

但是,即便术前检查了周边视网膜,没有发现变性区,或者发现后进行了光凝,就一定不会发生网脱了吗?这个可真不一定,对于艾医生高度近视、Lasik术后、外伤史的复杂情况,她即便不做任何手术,即便刚刚检查完眼底,也随时有可能发生视网膜脱离,激光光凝也不是确保不会网脱的护身符。

这本应只是一起普通的医疗纠纷,但是,艾医生“吹哨人”的标签,爱尔眼科“私立医院”的标签,医VS医的对决,都是最招媒体的,这件事情也就炸开了。

2020年12月31日,爱尔眼科官网发布声明,认为“术前检查、手术和术后复查等各环节均符合医疗规范”,很多网友大惑不解,造成这么严重的后果,哪来的底气说自己符合医疗规范?在我看来,本事件中,白内障手术的前前后后,还真的是常规流程。高度近视的患者那么多,我也不是每个人都会做欧堡全视网膜照相和请眼底专家会诊(号太难挂啦),只是术后的叮嘱和科普宣教方面做的多一些。我会给我的所有手术患者私人微信,也是希望一旦发生这种小概率事件,患者可以得到及时的治疗。

至于当前的常规流程是不是合理,有没有漏洞,从艾医生的不幸结果看,的确有需要改进的地方

我个人判断,这个事件最终的诉讼结果,爱尔眼科可能需要承担一些责任。因为存在术后复诊病历记录不全的瑕疵,还有术后患者有视力下降主诉时,没有检查眼底,这的确存在漏洞。还有多焦点晶体适应症的问题,都会被法院考量。但艾医生白内障手术指征明确,在其相对比较复杂的眼部情况下,手术后视力提升至0.6,应该说手术本身是没问题的。5个月后发生的视网膜脱离,很难与白内障手术之间产生强关联,所以不太可能是主要责任。

不论最终结果如何,艾医生的维权,有其非常积极的意义。在各个白内障专业群中,医生们进行了很多反思,其实我们都很后怕,因为几乎每一位白内障手术量大的医生,都曾有过患者术后半年或者更长时间发生视网膜脱离。但只要治疗及时,网脱是可以治疗的。

幸运的是,患者没有太多责怪,也许原因是我们身处公立医院,患者信任度较高吧。对被莆田系祸害过的民营医院,患者自带怀疑,自然会更苛刻一些。

医生不是圣贤,没有医生能保证第一时间把所有问题都看出来,也很难预见到将来会发生什么问题,能做的只有一旦出现问题,帮助患者及时治疗。

其实眼科专业壁垒较高,是最先市场化的专科,也是莆田系比较少的专科。有些民营医院的手术质控,比公立医院更严格,原因很简单,庙小怕出事,因为信任不足,只好品质取胜了。

这个事件还有一个争议,艾医生拒绝与医院沟通,也并没有申请医疗事故鉴定或者提出法律诉讼,而是选择在个人微博上直接“审判”:爱尔眼科是为了赚钱,不必要地摘除了自己原本几近正常的晶体,窃以为,这个方式不可取。这次事件的主角是爱尔眼科,如果是稍弱一些的民营机构,可能造成社会性死亡,从此一蹶不振也未可知。

以后门诊接诊了高度近视患者,即使不做手术,也不能只做常规的眼底检查,需要给患者散瞳进行欧堡的检查,或者至少需要在病历上写上**“建议散瞳进行周边视网膜检查”**,以防万一患者就诊后一段时间发生视网膜脱离。

希望若干年后

不要有人抱怨

医院太黑,查个近视眼也要近千块

我是赵小刀

我是一名眼科医生

(*本文作者赵阳,北京同仁医院眼科副主任医师)

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