信不信由你注解5

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信不信由你注解5

作者：棒棒医生

18:胰腺炎不需要禁食，也不需要生长抑素、PPI和抗生素。

【注】传统观念里，急性胰腺炎需要禁食至少三天，第九版《内科学》主张病初禁食48小时，认为有益处，能缓解腹胀和腹痛。

但是循证医学颠覆了这些想当然的推断，认为大多数的轻症胰腺炎，只要能够耐受，24小时内就可以恢复经口饮食；部分中重症患者因为疼痛不能耐受经口进食，才需要经鼻空肠管（比鼻胃管更好）肠内营养。有一项系统评价纳入了11项随机试验共计948例急性胰腺炎，对比早期（48小时内）恢复进食和延迟恢复进食，并没有发现早期进食会加重病情或导致什么并发症。禁食如果不是医生吓唬病人，就是自己吓自己。

而疼痛也绝不是禁食的借口，因为止痛不应该成为问题，如果止不住疼痛，不是因为没有办法，而是因为无谓的顾虑太多。

生长抑素和PPI（质子泵抑制剂）是中国特有的胰腺炎治疗，国际指南里是没有的。而2019年的中国急性胰腺炎指南的19条给出证据的治疗建议中，也不包含生长抑素和PPI，但专家意见仍然“主张早期足量应用”舍不得放弃没有证据的治疗，这是一种难以理解的执念。

急性胰腺炎本质上是一种化学性炎症，不是感染导致的，但是，约20%的胰腺炎会并发胰腺外的感染，如血流感染、肺炎和尿路感染等。如果确实出现了这些感染，当然要用抗生素。

还有一种严重的情况叫感染性胰腺坏死，其实是胰腺坏死物聚集包裹后，约1/3会发生继发感染，叫胰腺坏死后感染更准确。这种感染大多数发生于疾病的晚期，若住院一周后出现病情恶化，再次发热，感染指标持续上升，甚至血压不稳，要考虑感染性坏死的可能，CT可见坏死区内存在气体。这时候，没什么犹豫的，不需要等待抽吸坏死物培养，直接上强力抗生素，碳氢烯类，或三代头孢联合甲硝唑等。

以上并发感染的情况约占20%。需要强调的是，其他80%的病人，不论是间质性的还是坏死性的，也不论是轻度的还是中重症，胰腺炎均不需要预防性使用抗生素，用则有害无益。

19:肝病不需要护肝，化疗也不需要预防性护肝。

【注】肝功能异常就要用护肝药，这是一个广泛的根深蒂固的误区，之所以会有这样的误会，主要是”护肝“二字带来的安慰效应。

最常见的肝病是病毒性肝炎，如乙肝、丙肝，世界医学共识，都只需要抗病毒治疗，压住了病毒复制，肝功能自然会恢复，相关证据多如牛毛。国内虽然有很多”护肝药“，都基本上属于一种美好的想象，缺乏疗效证据。

药物性肝病也很常见，如各种化疗药、抗痨药、抗生素、感冒药、他汀类、中草药等等，多达一千种以上，都可能引起肝损害，表现为肝酶的轻度升高。一旦出现药肝，最好的治疗是停药，静静地等待它自己恢复。绝大多数情况下，肝脏能够自己恢复，肝酶可以自己降下来，因为药肝绝大多数是一过性的。仅少数情况下，药肝有可用的药物（不是传统的护肝药），如N-乙酰半胱氨酸可能对对乙酰氨基酚所致的肝损伤有效，水飞蓟宾可能对蕈中毒有效。对乙酰氨基酚是儿童常见的退烧药，过量使用会引起肝损害，但有多少人知道能解救的只有N-乙酰半胱氨酸（而不是护肝药）呢？

化疗的同时用护肝药预防肝损害几乎是一种业内常规，但同上理由，并不存在能够预防药肝的药物，药理学和这些护肝药的说明书里同样也不敢说能预防肝损害；当然，也基本上没有能够治疗药肝的药物。

20:带状疱疹的有效抗病毒药只有三个，不包括更昔洛韦；神经营养药无效。

【注】无论中国还是美国的带状疱疹指南，基于临床证据而推荐的抗病毒药物都只有阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦三种，在发病72小时内用，口服7天即可。

但在临床上却常见用更昔洛韦注射剂的。这个药虽然也叫洛韦，用于带状疱疹却证据不足，其说明书上说的很明白：【仅用于1、免疫功能缺陷者（如艾滋病）发生的巨细胞病毒性视网膜炎。2、预防器官移植者可能发生的巨细胞病毒感染。】也就是说，更昔洛韦是治疗巨细胞病毒的，对水痘-带状疱疹病毒目前仅有体外实验，和某些神药治疗新冠一样，离临床有效还有十万八千里呢。

所以，此洛韦，非彼洛韦，名相近，效不同。

所谓的”神经营养药“甲钴胺就是维生素B12，它治疗缺乏维生素B12导致的巨幼细胞性贫血是确实有效的。其他更常用于治疗各种周围神经病，其实都缺乏证据。至于带状疱疹，根本就不涉及神经的”营养“问题，在国际指南里，压根就不提此药。中国专家共识里也只一笔带过，且不提供任何证据，这也是一种习惯性的执念吧。

生命至为尊贵，没有证据的药物，理当视同无效，这个原则适用于所有的药物，包括甲钴胺。

(XYS20230707)

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