信不信由你注解4

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信不信由你注解4

作者：棒棒医生

14:川崎病的有效药物有三种，不包括抗生素和抗病毒药

【注】川崎病是儿童期最常见的血管炎，也称皮肤黏膜淋巴结综合征，是日本医生川崎富作于1967年首先描述的。其临床特征是全身性炎症，表现为发热和皮肤黏膜受累（如结膜炎、嘴唇和口腔黏膜发红、多形性皮疹、掌足底红斑或手足水肿、颈部淋巴结肿大等五大体征）。该病呈自限性，不治疗的话，平均12天恢复。

但是，总体大约25%的患儿会有冠状动脉瘤的后遗症，严重者会引起心力衰竭、心梗、猝死等严重心血管并发症或后遗症，这是本病需要积极治疗的重要原因。经过积极治疗后，本病的病死率降低至0.1-0.3%，仍然不可轻视。

有效的治疗药物首选静注丙球+阿司匹林，有基于大样本随机对照试验的证据表明，丙球可以将冠状动脉瘤的发生率从25%降至5%，同时，也可以明显改善心肌炎的临床过程。这一疗效堪称卓越。

但也有少部分患者对丙球有抵抗，反应不佳，此类病人可以联合糖皮质激素。

确实，大约有30%-40%的川崎病同时合并有感染（病毒和细菌）；即使被诊断出感染性疾病（如腺病毒感染），也不能排除同时存在川崎病。因此，对于不典型的川崎病，需要警惕，并加强心血管风险的评估。

加拿大的一项回顾性研究发现，诊断川崎病时存在感染并不影响疗效和结局。由于川崎病的诊断多有延迟，常在发热5天甚至更长时间后才被诊断，经验性使用抗生素及抗病毒药物是普遍现象。但是，我们需要明白，川崎病不能从抗生素或抗病毒药物获益，一旦诊断明确，就应该停用。哪怕确实合并了感染，多数也是病毒感染，不需要用抗生素，更不需要抗病毒药物（除非确证是流感病毒或新冠病毒）。

15:儿童急性咽扁桃体炎只有约三分之一需要用抗生素

【注】儿童急性咽扁桃体炎大部分（约70%）是病毒感染，如腺病毒、柯萨奇病毒A等，这一类病人抗生素无效自不待言。

但有约三分之一的病人系细菌尤其是A组链球菌（GAS）感染，这一类病人可能带来严重的并发症：非化脓性并发症如风湿热、肾炎、脓毒症、神经精神症（PANDAS综合征）等；化脓性并发症如局部蜂窝织炎、脓肿、中耳炎、鼻窦炎等。同时，GAS也可能带来人群中的传播问题。这一类病人用抗生素是有益的。

问题在于，如何识别这三分之一的病人，而避免抗生素的滥用。

识别的金标准是做GAS咽拭子、快速抗原检测（RADT）或及时分子学检测(POC)等病原学检查，这和新冠是一样的。但是，大部分医院可能没有开展这些检查。

同时，尚有5%-21%的儿童携带有GAS，他们实际上是病毒感染，却可以检查出GAS阳性。这部分病人的病原学检查会导致抗生素的滥用而带来损害。

因此，根据临床症状学特征来区别病毒还是GAS感染是基础判断。病毒（如腺病毒、柯萨奇病毒A）感染的症状具有一定的特征，更常见流清涕、结膜炎、咳嗽、声音嘶哑、前部口炎、口腔溃疡或水泡、腹泻等；而GAS感染则主要表现为发病急骤、咽痛伴发热、头痛、扁桃体肿大伴渗出、腭部瘀点、悬雍垂炎、猩红热样皮疹等。这些差异需要仔细的临床体会。

以上病毒感染特征符合的越多，越不可能是GAS，也越不需要做病原学检测。这一点也为流行病学所证实。据一项纳入6万名病例的回顾性研究，符合病毒感染特征≥1项的，GAS阳性率仅有28%，符合的越多，阳性率就越低。也就是说，若符合两三项病毒感染特征，GAS就是个低概率事件，也就可以放心地不用抗生素。

要有这样的理念，把病毒性咽炎或者携带GAS的病毒性咽炎混同于GAS咽炎是一种误诊，因为它会带来误用药，带来误用药所难以避免的副作用。

16:儿童急性肠胃炎大部分口服补液即可，大部分不需抗生素

【注】儿童急性肠胃炎大部分是病毒感染，常见轮状病毒、诺如病毒、腺病毒；主要表现为发热、腹泻、腹痛、恶心呕吐、头痛、厌食等。

大部分呈自限经过，约1周恢复，最长一般不超过2周。极少数会表现为严重症状，包括重度脱水（血容量丢失大于10%）、电解质紊乱、酸中毒等。

严重的并发症是由于机体内环境紊乱所致，说通俗点，就是大量呕吐腹泻导致的“失水”。所以，“补水”是最重要的治疗手段，把丢失的水和盐补足，要相信机体强大的免疫系统，它自己就足以战胜那些病毒。

而补液大多情况下也并不需要输液，“口服补液盐”就可以了。这个药是世界卫生组织极力推荐的“简便验廉”的里程碑式的治疗感染性腹泻（包括霍乱）的药物，一般药店都有卖，治疗可以在家进行。

除非，已经严重脱水，或者无法经口补液。

判断是否严重脱水，可以看皮肤黏膜是否干燥、弹性下降、体重减轻、呼吸深快、神志改变以及失水量明显大于进水量等。一般家长能够做出这些观察和判断。

有少部分急性肠胃炎是细菌，甚至寄生虫所致，这部分需要做特殊的检查和鉴别，非家长所能胜任，需要就诊，可能需要抗生素。

无论如何，大部分（大于70%）儿童急性肠胃炎是病毒性的，也是轻度的、自限的，仅仅口服补液就足矣。但若家长无法判断孩子是不是属于这大多数，那还是推荐看医生。

17:痛经、胃病、发热、咳嗽都可以吃冷饮，但确实有几种情况不能吃

【注】痛经是由于月经初起时子宫内膜脱落，释放较多的前列腺素，引起子宫不规律的收缩，宫内压增高，子宫缺血，无氧代谢产物增加，从而刺激C型痛觉神经，引起疼痛感觉。这个过程和吃冰喝冷没有一毛钱的关系。

不少人会用个人经验或见闻来驳斥这一科学观点，那基本上属于孤陋寡闻或幸存者偏差。世界很大，不仅欧美，就连日韩的女性都不禁忌经期吃冷饮。痛经女性不妨一试，没有冷饮的人生终究是一种不小的遗憾。

痛经有效的方法是非甾体抗炎药，比如布洛芬，因为它们能对抗前列腺素。红糖水、姜汤等等，都没有严格的疗效证据，你非要相信，也无妨，毕竟也没有什么副作用。

胃病能不能喝冷饮？没有证据说不能喝。已经被确凿证明，胃病的病因最常见的是幽门螺旋杆菌（这一成就获得过诺奖）以及某些药物（如非甾体抗炎药），与寒冷没有关系。如果确实不喜欢冷饮，或者对冷饮很敏感，当然也没有必要强迫自己。不拿胃病做借口就好。

发热、咳嗽就不用说了，不但不需要禁，冷饮反而有好处，这里就不列证据了。

但确实，有几种较少见的病，是不能吃冷饮的。

阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH），是一种比较罕见的溶血性贫血，暴露于寒冷环境后很短时间内就会出现血管内溶血，表现为深色尿、背腹腿痛、恶心呕吐、发热寒战、贫血等。这类病人真的要尽量避免吃冰喝冷。

冷凝集素病和冷球蛋白血症，情况也类似，不要吃冰；吃一回，你就晓得。

冷刺激头痛是一个相当常见的病，病人会因为各种寒冷刺激引发广泛性的头痛，吃冰激凌冰沙之类尤其常见。这个病最好的预防方法就是避免寒冷刺激，包括冷饮，你别不信邪。

寒冷性荨麻疹是物理性荨麻疹的一个亚型，发病率有0.05%（欧洲数据），也并不罕见。吃冷饮能诱发口咽部血管性水肿和全身性过敏反应，严重者可能引起过敏性休克。

吞咽性晕厥，是反射性晕厥的一种。世界上有这样的病人，他们会因为咳嗽、大便、小便、久站等普通事件而晕厥，这些统称之为反射性晕厥。其中一种是，吃冷饮或大块食物时晕厥，即吞咽性晕厥。很显然，这样的病人也不能吃冷饮。

（待续）

(XYS20230630)

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