信不信由你注解13

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信不信由你注解13

作者：棒棒医生

57:无论胆绞痛还是肾绞痛，都不需要用解痉药，如654-2。

【注】三十多年前我做实习生时，胆绞痛用654-2就是一个标准的治疗。道理上也很解释得通，654-2学名山莨菪碱，一个重要的药理作用就是缓解平滑肌痉挛，是解痉药的代表之一，痉挛解除了，自然就不痛了。

二十多年前，我轮转急诊科，也首诊接诊过一些胆绞痛、肾绞痛，也会用654-2。

所以，这是代代相传的经验。我们当然不会怀疑它的疗效。

迄今外科教科书中，我特地查了第九版《外科学》，胆绞痛治疗原则依然是"解痉"，没提其他止痛药。肾绞痛的原则是"解痉止痛"，提及解痉药、非甾体抗炎药和哌替啶等，没有比较它们的优劣。

但是，我们进入了循证时代，古老经验和教科书总是那么令人怀疑，我总想看看，最新指南是怎么说的，有没有更可靠的证据？

2011版中国急性胆系感染诊疗指南，之后没有更新，里面没有提及止痛问题，是因为这个问题不重要吗？

2017胆囊炎中医诊疗指南，令人大开眼界，里面也没有提及止痛问题。

2018急性胆囊炎中西医结合专家共识，我一般不看结合版的，不纯嘛。里面关于止痛的主要建议是解痉药±哌替啶，并强调吗啡类慎用，因为使Oddi括约肌收缩，增加胆管压力。

2018慢性胆囊炎、胆囊结石专家共识，里面专论及急性发作时胆绞痛的处理，很难得提到国内外的区别。国外基于循证医学证据推荐首选NSAID(如双氯芬酸和吲哚美辛)或镇痛剂(如哌替啶)。证据是一项Cochrane系统评价纳入12项随机对照研究共828例胆绞痛患者，发现NSAID较解痉药有更高的疼痛完全缓解率，与阿片类药物相似；多项研究还表明，NSAID可降低胆绞痛患者发生急性胆囊炎的风险。因此，解痉药已经被淘汰，首选的是非甾体抗炎药(NSAID)。共识承认国内尚缺乏相关临床研究，临床上仍以解痉药更常用。同时指出:解痉药并不能改变疾病转归，且可能掩盖病情，需密切观察病情变化；吗啡一般禁用。这个共识把缺乏临床研究的国内经验和有循证证据的国外方案都呈现出来，任你选。

有一本《2022版中国泌尿外科和男科疾病诊断和治疗指南》，虽名为"指南"，其实并不是循证指南，里面的建议均未提供证据，其实是一种业内共识。对于肾绞痛它的建议是首选抗炎药，可用阿片类，但镇痛药要与解痉药联合使用。

国外的我浏览了一下东京2018和世界急诊外科(WSES)的胆囊炎胆石症指南，重视的是手术和抗生素的使用，均没有论及止痛，似乎这确实不是很重要的事。

医事不决，UpToDate！

我们看看UTD却又怎么说。直接说结论吧:无论胆绞痛还是肾绞痛，止痛的方法是一样的:首选NSAID(胆绞痛首选酮咯酸，其他有布洛芬、双氯酚酸等)，证据显示，单用的疗效胜于解痉药和安慰剂，不弱于阿片类及二者联合用药，且有预防急性发作的作用。只在NSAID有禁忌或效果不佳时才选用阿片类，因为后者副作用更多。并且，证据显示，吗啡类药和哌替啶一样，并不增加Oddi括约肌压力增加带来的风险，而使用更方便，因此更常用。

总之，基于证据的建议淘汰了解痉药，大大提高了抗炎药的地位，同时解放了吗啡类药。

以上从个人经验、代代相传的集体经验、教科书到国内指南、国际指南，摆证据，讲道理，你相信哪一个呢？

理智决定选择，选择决定结果，后果自负。

(XYS20230912)

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