瑞丽疾控难题下的 「健康哨兵」之变

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新医改****系列（三）

自去年以来，5 波疫情，4 度封城，云南边境小城瑞丽的防疫困局引发关注。

这座城市位于云南西部，隶属德宏州，与缅甸相连，国境线长达 170 公里，没有天然屏障，犬牙交错，村寨相望。也因此，疫情跨境传播的压力不断挑战这座城市的神经。

缺少传染病专科医院，医疗机构感染科病房、病床不足、设备短缺、收治能力有限，疾控设施陈旧、实验室检测能力滞后，人员流失严重、人才短缺问题突出……

自去年疫情爆发，包括瑞丽所在，大多基层疾控系统暴露出短板。

而夯实基层基础正是此次疾控体系改革中极其重要的一环。

今年 5 月13日，国家疾病预防控制局正式挂牌。但由于疫情原因，疾控体系改革目前仍在过渡期内，具体的「三定」方案尚未落地，关于改革的具体细则和内容，涉及如何强化疾控地位、如何理顺中央和地方疾控关系、如何留住公卫人才，外界多有讨论和建言。

在过去六十年里，基于不同时期政治、经济、行政管理体制变化，以及卫生工作重点的调整，中国疾控体系几经变革。新冠疫情爆发后，有关「大疾控局」时代即将到来的说法不绝于耳。

回溯过往，有时能看清未来。我们的「健康哨兵」将如何发挥作用？

从小城之困看基层疾控短板

10 月，中国北方大多城市已入深秋，小城瑞丽的气温还在二十七八度。

去年 9 月中旬，因缅甸女子偷渡入境，引发的一起小规模疫情。今年 3 月之后，瑞丽又接连暴发两轮本土疫情。9 月 15 日，作为中高风险地区的小城刚「清零」，当天又突然新增 1 例本土确诊病例，再次被击中。

对外，瑞丽「严防死守」，在边境线拉起铁丝网，用钢条加固，缠上倒刺。2 月，瑞丽代理市长尚腊边说，在边境线上设置封控点 605 个，每日值守巡逻力量超过 6700 人。全天轮流值守；2 个月后，值守人数已增加至 7400 余人。

10 月 29 日，云南瑞丽一核酸检测点旁架有铁丝网。

图源：视觉中国

一位曾在封控点工作的基层人员告诉「偶尔治愈」，自去年以来，她的工作基本每天超过 12 小时，有时甚至要连续工作 18 小时。在高温天气里，防护服湿透，袜子都能拧出水。

一位前往瑞丽调研疾控体系建设问题的研究者曾在文章里描述当地疾控人的状态，「手机响个不停，过去一天充一次电，现在一天充 4 到 5 次，24 小时开机」。

在给全市做核酸检测的时候，一位检验科负责人五天没有离开实验室，第六天熬不住请假回去睡觉，躺下不久，又接到工作电话。

人力紧张的同时，还有疾控基础能力建设的问题。

比如，基层医疗卫生机构在建设和功能设置时基本未考虑传染病防控需求，普遍缺乏相应的设施设备，不能达到发热门诊设置要求，无法满足疫情防控工作需求，基层医务人员和患者存在被感染风险。

此外，基层医务人员文化素养和学历层次普遍偏低，且人员流动性相对较大，对传染病防控的意识不强。

2020 年，瑞丽市疾控中心副主任万永芳建言加强瑞丽疾控实验基础能力建设，基于此，德宏州下拨资金，完成了多个实验室的建立，完善设施设备，以满足疫情防控的需要。

而这个西南边陲城市面临的不只是新冠肺炎一种传染病。一直以来，由于气候、地域、地缘社会等复杂因素，云南边境沿线一直是艾滋病、疟疾、霍乱、麻疹、登革热、鼠疫等流行病较为严重的区域。

人、设备、钱，都不够。

以瑞丽所在的德宏州为例，根据 2020 年州疾控中心部门决算公报显示，整个德宏州疾控中心共有 94 人，主要承担包括新冠肺炎防控、传染病管理、艾滋病监测与防治、计划免疫、职业卫生监测、地方病防治、慢性病管理等 16 项工作。

在新冠疫情之前，这一机构收到的来自省级财政补助比例已经连续两年下降，2018 年上年同期下降58.11%，2019年较上年同期下降 90.02%。甚至在 2020 年也未能争取到基建项目款。

曾经作为典范的基层防护网

事实上，早在新冠疫情之前，各地基层疾控体系已经暴露出诸多问题。比如人员大量流失、各级疾控中心职能定位不清、政府投入不足、取消收费项目后出现多方负面效应等。

这张疾病防控网已有穿底苗头。但在六十年前，这张网一度发挥了极其重要的作用，甚至受到世界卫生组织的好评。

自 20 世纪 50 年代到改革开放，我国公共卫生的重点是消灭或控制地方病、寄生虫病和传染病，改善环境卫生和饮用安全水。

**当时，在政府的统一规划组织下，形成了自上而下的卫生行政管理组织体系。**中央政府在其中发挥着重要的主导作用，地方权力需要中央政府授权，服从中央的指令，并接受中央的监督。

以血吸虫病的治理为例，今天的很多中国年轻人对这个名词已经非常陌生。

这是一种人畜共患的寄生虫病。上世纪 50 年代以前，血吸虫病害流行地区遍及江苏、浙江、湖南和上海等 12 个省市，患病人数逾 1000 多万，1 亿人面临威胁。

当时在毛泽东的亲自过问下，从中央到各流行地区的省、地、县，以党组织形式自上而下成立了防治血吸虫病领导小组，防治血吸虫病的医院和防治站就此建立，并在公社的生产队设立治疗点，医务人员响应号召，深入疫区诊治血吸虫病。

截至 2004 年，全国血吸虫病人由上世纪 50 年代的 1100 余万人，下降到 84 万人，12 个流行省份中已有 5 个先后消灭了血吸虫病。

上海郊区任屯村解放初期的合影 

图源：纪录片《战「疫」》

当时的浙江绍兴县便是血吸虫病流行区，一个高中毕业的女生回到家乡做了赤脚医生，她挨家挨户收集大便，做孵化检测，最终从生产队里 1300 多人筛查出 250 个阳性感染者，由国家医疗队进行医治。

这个女生便是后来的中国工程院院士、传染病诊治国家重点实验室主任李兰娟。

从 1950 年起，中国通过建立数千个防疫站和医学院校中的公共卫生学院，建立了食品、环境、学校、放射和劳动卫生为主体的卫生服务体系，在此后五十年以传染病预防控制为主的防疫防病工作中发挥了重大作用。

鼠疫基本消失，天花已绝迹，疟疾从 3000 万病例到今年宣布清零。

在很长的一段时间内，这都是我国公共卫生工作成绩最为辉煌的时代。

总体来说，我们在公共卫生方面由于第一次有了健全的组织体系，取得了一系列耀眼的成绩，但在很长一段时间，整体技术水平发展还比较低。

基层防护网的穿底

在 20 世纪 50 年代至 70 年代中后期，全国的疾控防治机构总体基本完成建设，包括各级防疫站、专科防治站（所），且作为全额事业单位，人员的工资、运营费用全由国家承担。

在当时，农村的三级医疗预防保健网中的县、乡机构由县卫生局管理，村卫生室由村委会管理。

但在上世纪 80 年代初，农村经济体制改革，集体经济削弱，财政分税制度实施，乡镇卫生院的管理和财政投入交由乡镇政府负责，县卫生局提供业务指导。

防疫本身并不能产生经济效益。

因此到市场经济环境下，很多乡镇卫生院失去了疾病防治的动力。部分乡镇卫生院被个人承包、出售或出租，村卫生室解体，一些乡村医生因为失去了集体经济中的补助转变为私人开业医生，重治轻防。

城乡资源的配置严重不足，农村可动员的卫生资源缺乏，因此，在后续的诸多突发公共卫生事件里，农村地区都显得力不从心。

近年来，国家层面已经开始意识到这个问题，通过开展基本公共卫生服务项目，来推动基层卫生机构，以落实各项疾控工作任务。

但此前面临的现状是：基层医疗服务水平低、技术能力差，基层医疗卫生人员紧缺，公共卫生人员大都从护理人员和老年医务人员及村卫生室人员调用。

因此，在此次新冠疫情爆发后，许多地区考虑基层应对有限，通常的做法便是关停村卫生室、个体诊所。这原本该是疫情防控的第一哨点，但显然，成为整个防控体系的短板之后，这一哨点已无法起到应有的作用。

而自 80 年代以来，还有一个常见的争议：在财政补助不足的情况下，防疫防治机构是否能提供有偿服务？

从计划经济转变为市场经济后，基层预防保健工作的筹资机制严重制约了防疫工作。2001 年左右，四川德阳县对 20 多个乡镇进行调查，结果显示，乡财政与卫生主管部门给乡镇卫生院防保人员的拨款只占职工工资的 47%。

自上世纪 80 年代以来，由于政府投入只能勉强甚至无法维持人员费用支出，防疫防治机构被允许可以提供有偿服务，比如开展部分监测、检验项目以实行有偿服务，所得收入用于改善职工生活。

但有偿服务的开展，使得公共卫生机构将人力重点用于增加收入的工作上，不愿或者减少提供免费的公共卫生服务，这直接导致一些曾经得到较好控制或相对稳定的疾病，有了重新抬头的趋势。

在 2000 年的江西某地，一位防疫站负责人曾表示，财政经费不足的情况下，很长一段时期，防疫站部分员工已经发不出工资。长达十年里，在职员工每月补贴不超过 300 元。在当年，接受媒体采访时，他们正打算通过将性病门诊承包给私人的方式进行创收。

「公共卫生，首先要姓公」，中国疾病预防控制中心流行病学前首席科学家曾光在去年 5 月接受《瞭望》周刊采访时特别强调这一点。

他指出，虽然近年来有关部门取消了疾控的收费项目，但没进行相应补充。「造成实实在在的收入下降，但没考虑到这样的调整会导致疾控队伍不稳定。」

数据最能说明问题。

2018 年的一份数据显示，受 2017 年取消行政事业预防性体检费、卫生检测费、委托性卫生防疫服务费「三项收费」和二类疫苗加成的影响，疾控中心人员收入明显下降。

以山东疾控为例，人均收入下降 30%，青年职工降幅达 50%，且 2904 人中有 2114 人是专业技术人员，他们大都去往医疗机构、高校和企业。

山东省疾控中心

图源：视觉中国

而政府补偿不到位也出现了多方面的负面效应。比如山西晋城市陵川县疾控中心煤改电后因经费问题在冬季供暖系统没有接入市政管网；同云南类似，受到极大边境防疫压力的广西，早前各级疾控中心财政拨款占比不到 35%。

经历「非典」和「新冠」考验的 CDC

如今位于北京六环外的中国疾控中心，成立于 2002 年。

20 世纪 50 年代消灭烈性传染病的目标已经改变，进入 2000 年的中国，疾病谱、死因谱发生了根本性的变化，因传染病死亡的人数极大减少。

自此，公共卫生的主攻方向转向由生活方式引起的疾病宣战，这意味着，我国公共卫生的内涵逐步扩展到慢性病的预防与控制。

基于此，在 2002 年，中国疾病预防控中心（Chinese Center for Disease Control and Prevention）应运而生。

在《中国疾病预防控制中心年鉴》里，这样解释中疾控的徽标释义：

「雄鸡状含有 CDC 字样的中国地图和外圈 C 字母，其位置正如人类大脑里几个重要的组成部分 —— C 是大脑，地图是脑干、脑髓等，代表着中国疾控中心是中国的重要机构之一，在维护人类健康、促进国家发展中具有举足轻重的作用，也代表中国疾控中心在国家公共卫生中智囊团的地位」。

中国疾病预防控制中心徽标

图源：CDC

但一年后，这个新机构就面临了一次大考，「非典」席卷而来。

事后，公共卫生界总结出「非典」初期的教训，「对疫情严重性的认识不足、对病原体的一锤定音能力不足、协调机制的缺乏、信息披露的严重滞后，使疫情应对的第一轮遭遇战中坐失良机，陷入被动。」

其中暴露出的关于疫情信息传递的渠道问题，公共卫生政策专家们坦言，「实际工作中由于受地方经济利益的影响，使疫情的上传下达渠道不畅，也使得突发疫情不能得到『应急处理』」。

因此，国家疾控中心与各地疾控合力，自 2003 年下半年开始，花重金打造疫情直报系统。全国任何一家联网的医疗机构，从省市至县乡，一旦发现法定传染病疫情后，可以直接通过网络上报，直达国家疾控中心和国家卫健委。

理论上，基层发现的个体传染病例，无需百分百确诊、无需申请批准、无需任何中间环节，即可通过直报系统，第一时间直达最顶层。

**但在新冠疫情发生的早期，****这个直报系统并未发挥作用。**武汉的当地医疗机构在发生早期疑似病例后，仍采取其他方式向上级卫健部门报告。

2020 年，中华预防医学会新型冠状病毒肺炎防控专家组撰写了《关于疾病预防控制体系现代化建设的思考与建议》，其中提到疾控机构在新冠肺炎疫情早期处置中的「尴尬地位」：

疾控机构没有行政管理和独立决策权力。本次新冠肺炎疫情处置，从疫情的发现报告、流行病学调查，到防控措施的提出与实施，均未让疾控机构发挥主导作用。

9 月，位于中越边境线上的广西凭祥，工作人员正在对转运代驾司机的车辆进行消毒。

图源：视觉中国

比如，疫情网络直报系统的作用仅为内部参考，对外公布和各级决策部门使用的数据均为卫健行政部门另设一套电话和表格报告系统，浪费大量行政和防治资源。

国家疾控机构职责任务与地方各级机构职责脱节，地方疾控机构仅逐级向国家级机构按法律法规填表报送数据，各省级疾控机构对下级机构仅有技术指导责任。

关于疾控体系改革的呼声因此不绝。

此前有消息透露，事实上，早在 2017 年中央层面就拟推进公共卫生体系改革，但在早期的改革方案里，并未触及更多制度根本。直到 2019 年底新冠疫情爆发，改革的步伐加大。

改革之路走向何方

2021 年 4 月 28 日，人社部发布人事任命，「国家疾病预防控制局」这一机构名称首次出现在公开披露的政府文件中，这是一个副部级单位，与国家医保局一样。

同时，这个新部门将聚合原国家卫健委内设的疾病预防控制局、应急办、卫生健康监督中心等部门，以及中国疾控中心。

截止目前，国家疾控局领导班子「一正四副」已到位。首任局长王贺胜为国家卫健委副主任，曾主要负责医药卫生体制改革、医政医管、宣传等方面工作，在疫情期间曾空降湖北指导疫情防控。

此前，有媒体援引消息人事说法，称王贺胜的出任，意味着疾控系统未来将与医疗机构有更多配合。

医防分离带来的问题在「非典」和新冠疫情中都有暴露。

一方面是我国疾病预防控制人才的培养和临床医学人才的培养相分离。

「但二者的割裂，严重影响了我国的疾病控制工作」，2019 年，中国医学科学院医学信息研究所公共卫生战略情报研究室副研究员王坤在论文里提到，临床医生更关注个体疾病，忽略了人群疾病流行模式的变化，相比之下，公共卫生领域虽然更注重健康教育和危险因素控制，但不能发挥在疾病早发现、早治疗中的作用。

因此，在突发公共卫生事件中，我们缺少通用型疾病预防控制人才。也有人认为这是导致 SARS 暴发后院内感染率居高的原因之一。

因此，疾病防控、临床救治、科研支撑之间需要切实有效的协同机制。

此外，国家疾控局的几位副局长也各自有其值得称道的背景和从业经历。常继乐早年毕业于临床医学专业，在卫生行政部门深耕多年。孙阳曾任国家卫健委应急办主任；沈洪兵是中国工程院院士、流行病学专家；在卢江的职业生涯中，卫生监督的工作占据重要位置。

此前，中疾控主任高福就曾指出，疾控行政职能国家卫生健康行政部门的疾控和应急等职能分散在疾控局、医政医管局、应急办等多个司局，对防控细节问题干预较多，缺少统筹协调。根据公布的领导组成员外界可见端倪，可能将防控机制、应急指挥、专业研究等多个职能归集一处。

但目前，改革的具体方案并未发布。即使在中央层面，职能依然没有划清。比如国家疾控局、国家卫健委疾控局（前爱卫办）、国家疾控中心仍存在多个职能交叉的现状。

一种说法是，在疫情防控特殊时期，「人员马上到位可能会造成混乱，还需要一段时间的磨合与观察。」

2021 年 5 月 14 日，挂牌不久的国家疾病预防控制局

图源：视觉中国

根据公开报道显示，国家疾控局正式挂牌后，其主要负责人已经 8 次出现在各类疫情现场，而这背后一场自上而下的疾控体系改革也正在紧锣密鼓地进行当中。

此前外界曾猜测，改革可能赋予中国疾控中心更大权力，令其在行政、技术两方面均能贯穿到底，对其之下的三级疾控中心实施真正的管理。

但公共政策专家告诉「偶尔治愈」，事实上，这样的讨论一直不断。但完全垂直管理体制也有弊端，因为「公共卫生是一门社会科学，需要地方政府和社区的参与支持，如果完全垂直管理，将削弱地方政府参与公共卫生服务的主体责任和积极性」。

更重要的是，当下涉及省市基层的机构改革问题更为复杂，涉及到定位、身份、待遇和执法权等多个问题。「改革难度很高，风险也大」。

钟南山院士评价，国家疾控局的成立意味着防控战略前移，有利于从「以治病为中心」向「以人民健康为中心」转变。后者正是五年前「健康中国 2030」规划纲要中提出的具体目标。

撰文：苏惟楚

监制：李晨

首图来源：视觉中国

参考文献

1. http://finance.sina.com.cn/g/20060904/17102883388.shtml

2. 德宏州疾病预防控制中心 2020 年度部门决算公开报告3. http://finance.sina.com.cn/g/20060904/17102883388.shtml4. http://www.bulletin.cas.cn/publish_article/2020/9/20200905.htm5. http://rs.yiigle.com/CN112338202004/1191369.htm6. https://www.huxiu.com/article/347560.html7. 纪录片《战“疫”》8. https://www.huxiu.com/article/341890.html

9. 

中国疾控中心公共卫生政策研究办公室编，协和医科大学出版社：《中国公共卫生改革与思考》

10. 中国疾病预防控制中心，人民卫生出版社：《2003 年中国疾病预防控制中心年鉴》

11. 中国疾病预防控制中心，人民卫生出版社：《2004 年中国疾病预防控制中心年鉴》

12. 孟庆跃等：《转型中的中国卫生体系》，世界卫生组织亚太卫生体系和政策观察，2015 年第五卷

13. 程家国，谭晓东：《新冠肺炎疫情后云南疾控工作人员的职业认同感现状调查与分析》，《健康研究》（2020 年 12 月）

14. 王禅，刘志强，关振东：《基于 6 省份调查数据分析我国疾控中心面临的若干问题及对策思考》，《中国医疗管理科学》（2020 年 1 月）

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