信不信由你注解10

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信不信由你注解10

作者：棒棒医生

38.风湿病与风和湿没有关系，也不是分为风湿和类风湿

【注】风湿病很容易与中医的风和湿产生联想，这其实主要是翻译的缘故。

中医的六淫病因假说里有风和湿两种外邪，但它们并不是关节和运动系统疾病的特异病因，而是和其他四淫一样，是万病之因；同时，中医也绝不认为关节病变只是由于风和湿引起的。因此，中医自身也从来就没有把这一类病归纳为“风湿病”。

西医之风湿病（rheumatism）亦由来已久。大约在扁鹊同时代，希波克拉底就使用了这一概念，rheuma原意指白色粘液。当时的四体液学说认为人体内有四种体液，红色的血液、白色的粘液、黑胆汁和黄疸汁，白色粘液从头部下流到四肢关节，就会引起关节疼痛。这和用风与湿解释关节炎一样，是古人的一种想象推测，当然也是错误的理论。

1642年，法国医生Baillou首次使用rheumatism一词，定义其为“运动系统疾病”，他被尊为“风湿病之父”。

1942年，美国病理学家Klempere建议用“胶原病（collagen disease）”一词代替风湿病。这个病名我曾经听老一辈经常挂在口边。

1969年，日本大高裕一建议称为“结缔组织病（conective tissue disease，CTD）”，这一概念获得广泛认同。

但直到今天，这一大类疾病也没有统一的名称，大约关节炎、关节炎及其相关疾病、风湿性疾病、结缔组织病等，都可以使用。

这是一大类疾病，美国风湿学会每十年就要讨论一次分类问题，中国风湿病专家把它大致分为八大类：弥漫性结缔组织病（系统性红斑狼疮等9种28个亚种）、滑膜炎及其周围组织病（类风湿等8种，23个亚种）、骨与软骨疾病（10种，7个亚种）、局部结缔组织病与疼痛综合征（6种，10个亚种）、其他系统疾病引起的关节病（9种，47个亚种）、免疫缺陷病（11种）、遗传性结缔组织病（8种，15个亚种）、关节肿瘤及肿瘤样关节病（8种，15个亚种），总共63种，153个亚种。

这真是一个大家族，即使风湿病专家，恐怕也不可能掌握所有的风湿病，也不大可能终其一生能碰上所有的风湿病。

所以，“类风湿关节炎”只是其中的一种，隶属于滑膜炎一类，包含有4个亚病种；而“风湿性关节炎”亦属于此大类，是“与感染相关关节炎”的一个亚种“反应性关节炎”中的“急性风湿热”的一个临床表现的亚型（以四肢大关节炎为主要表现）。

这153个风湿病的病因千奇百怪，很多是自身免疫的问题，也有的是感染引起的炎症反应、晶体沉积（如痛风）、内分泌紊乱（如肢端肥大症）、关节变性、神经病变（Charcot关节）、血液病（血友病关节病、白血病等）、免疫缺陷、遗传因素等等，唯独没有与风和湿相关的。

所以，把rheumatic disease翻译为风湿病，把这一学科称之为“风湿”免疫科，都是特定文化使然，并不具有中医风邪湿邪的病理学含义。

39.使用中药注射剂需做好随时抢救的准备

【注】这不是我说的，而是国家药监局的意思。

搜索国家药监局官网，就修改中药注射剂说明书发布过一系列的公告，要求其增加警示语：“本品不良反应包括过敏性休克，应在有抢救条件的医疗机构使用，使用者应接受过过敏性休克抢救培训，用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。”

药物说明书中抬头就有这样的黑框警示语，相当惊悚，仅见于中药注射剂。

但是，并不是所有的医疗机构都具有抢救条件，也不是所有的医生都接受过规范的过敏性休克的培训。也就是说，一旦使用这些药的过程中出现了严重过敏反应，在很多基层医院是无法做出有效抢救的。所以，国家医保局有个规定，二级医疗机构及以上医院才能使用这些中药注射剂。其实这也难保，就算三级医院，也不是每个科室都具有抢救条件，更不是每个医生都掌握了相关抢救技术。

显然，最保险的方法就是，不用；因为没哪个病是需要冒着生命的危险而用这些药的。

这些药有哪些呢？太多了，要保护隐私，不方便直接点名，如某平、某宁、某清、某胡、某脉、某麦、某黄、某麻、某连、某草……

40.尽管生物和靶向类新药辈出，老药甲氨喋呤仍然是类风湿的首选

【注】类风湿关节炎的关键治疗是及早使用“改变病情抗风湿药（disease-modifying antirheumatic drug,DMARD）”,使用得越早，获益越大，可降低致残率，提高生活质量。而抗炎药和激素类只能短期快速止痛，并不能影响最终结局，因此，它们只是对症的药物，不治病之根本。

DMARD有三大类。

传统DMARD如甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶等。

生物DMARD如TNF-α抑制剂依那西普、IL-6受体拮抗剂托珠单抗、抗CD20利妥昔单抗等。

靶向DMARD有JAK抑制剂如托法替布、巴瑞替尼等。

生物和靶向DMARD的出现确实大大改善了类风湿的疗效。但是，它们的副作用也不小，如导致感染和肿瘤的风险，而且也很贵，这限制了它们的使用。

综合来看，甲氨蝶呤仍然是首先的DMARD。

甲氨蝶呤最早是抗肿瘤药物（大剂量时），上世纪80年代开始小剂量地用于治疗类风湿，发现了其优越的疗效，并且比较安全。其小剂量的副作用主要是肝、肺毒性和感染风险，可以通过补充叶酸和加强免疫接种来预防。

只有在甲氨蝶呤无效或者有禁忌症（妊娠或备孕、肝病、酗酒、慢性肾病等）时才考虑其他DMARD。所以，甲氨蝶呤被称为类风湿治疗的“锚定”药，这个词可以理解为“定海神针”差不多的意思。

在美国，类风湿病人的处方中最多的不是生物靶向药，而是传统的便宜药+良心药甲氨蝶呤（MTX），所以风湿科医生往往被昵称为MTX医生。

41.类风湿合并乙肝不管转氨酶和病毒DNA高不高，多数需抗病毒治疗

【注】关于乙肝抗病毒治疗适应症，中国最新指南是这样说的：表面抗原阳性者只要有肝硬化、肝衰竭、肝癌等，立即抗病毒；表抗原+DNA均阳性则首先看转氨酶ALT，ALT升高没说的，抗病毒；ALT正常的话，则要看有没有以下五者之一：肝穿组织学G或S至少2分、有肝硬化或乙肝后肝癌家族史且年龄大于30岁、有肝脏炎症或肝纤证据、有乙肝相关肝外表现、处于代偿期的肝硬化。

但对于类风湿关节炎等需要使用免疫抑制剂的又不幸合并乙肝的患者，这个适应症应该放得更宽。因为免疫抑制剂可以再激活沉睡的乙肝病毒，对于ALT正常者，不看上述的五条，而是看用的什么药。如果用利妥昔单抗，再激活的风险极高，需预防性抗病毒治疗；使用大剂量激素是高风险，无激素的细胞毒药物、抗TNF等中风险，用甲氨蝶呤则属于低风险（再激活小于1%），这也是甲氨蝶呤作为首选药的理由之一。

因此，符合乙肝治疗标准的要抗病毒，不符合标准的也多数需要抗病毒治疗。除非HBsAg阴性、抗-HBc阳性的已经治疗缓解的患者。即使这部分患者，也有可能再激活，应尽量避免使用利妥昔单抗，并做好监测。

(XYS20230822)

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