信不信由你注解8

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信不信由你注解8

作者：棒棒医生

30.手足口病是病毒所致，但没有有效的抗病毒药物

【注】手足口病是儿童常见的以手足口腔皮疹为特征的肠道病毒感染，以柯萨奇病毒A16和肠道病毒A71最常见，其致病病毒谱与疱疹性咽颊炎较为一致。

虽然都是肠道病毒感染，但国际指南（欧美和WHO一致）均认为此二病没有有效的抗病毒药物，只推荐对症支持治疗。即，发热难受时用退热剂，摄入不足时补充水分和电解质，仅此而已（重症例外）。

国内于2008、2010、2018先后出过三版手足口病指南，对照看非常有意思。

2008版指南里没有推荐任何抗病毒药，与国际指南一致，也没有推荐中药。

2010版里没有推荐抗病毒药，却推荐了大量的中药，包括喜炎平、痰热清、热毒宁等所谓可以“抗病毒”的中药注射剂。

2018版里删除了“抗病毒”的中药注射剂，却推荐了两个西药抗病毒药，说道：“目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。” 这段文字非常的令专业人士难堪，因为，无论是干扰素喷雾剂还是利巴韦林用于手足口病（还有疱疹性咽颊炎，以及其他无数种病毒感染）都只有国内的低质量临床观察，没有高质量的随机对照双盲试验的证据。而且，我很想问问指南制定的专家们，儿童用利巴韦林的“生殖毒性”如何关注？是要看二十年后的不育吗？明知利巴韦林有生殖毒性、国际上普遍禁止，仍然推荐用于儿童的自限性疾病，实在令人无语。

抗病毒药无效，抗生素当然更无效了。

所以，如果看国内指南，建议看2008版的，似乎反而更靠谱。

31.预防手术部位感染主要不是靠抗生素

【注】所谓手术部位感染(surgical site infection, SSI)是指手术30日（有植入物者90日）内，手术切口处或邻近部位出现的与手术有关的感染。

这种感染在古代是非常恐怖的，几乎人人难免，死亡率也非常高，是制约外科发展的瓶颈之一。消毒灭菌术发明之后，手术部位感染大大降低，已经成为低概率事件，死亡更是罕见。

但是，现代医学仍然想将之（总发生率约为2%-5%）进一步降低。抗生素因此被滥用，主要体现在，术前术后长时间用、联合用、高规格用。无数的证据已经证明，预防SSI的抗生素对清洁手术不需要，特殊情况或清洁-污染手术术前1小时内1剂足矣（特殊情况下术中补一剂），切口缝合后便不再需要预防用药。

更重要的是，不能把控制SSI完全寄希望在抗生素上，需要的是围手术期综合措施，它至少包括：

（1）戒烟 吸烟与各种手术并发症（包括SSI）显著相关，择期手术最好戒烟4-6周后进行。

（2）肠道准备 结肠手术的肠道准备可降低SSI的发生率，其他手术则获益尚不肯定。

（3）术前感染控制 手术室、器械、材料等的无菌消毒以及医务人员手卫生的重要性自不待言。

关于备皮，有研究证实，传统的剃刀剃毛和推剪刀、脱毛膏备皮相比，发生SSI的风险分别是5.6%、1.7%、0.6%。把剃刀换成脱毛膏，作用甚至大于用抗生素。

（4）其他围术期措施 包括维持正常体温、改善氧合、控制血糖、减少红细胞输注、限制手术室人员流动、加速康复外科（ERAS）计划等等，都很重要。

（5）手术技巧包括有效止血、轻柔牵拉、去除失活组织、尽量减少电烙术、无张力缝合、表面和局部用抗菌药物、切口保护器具等等，都是预防SSI的重要措施，需要外科医生终身的修炼提高。

所以，如果术后发生手术部位感染，你不要怪没用高档抗生素或用的时间太短，不是那么回事。

32.儿童脓毒症和成人脓毒症的定义有所不同

【注】关于脓毒症（sepsis）的定义，成人和儿童其实是不一样的。

成人脓毒症第一版的国际共识发表于1991年，以全身炎症反应综合征（SIRS）为定义：1.肛温>38℃或<36℃；2.心率>90次/分；3.呼吸>20次/分或PCO2<32.33mmHg；4.血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L （>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒细胞>10% ）。具备以上四条中的至少两条即可诊断“脓毒症”。

2001年sepsis2.0发表，除SIRS外，增加了近 20 余条器官功能评价的指标，更加重视器官功能障碍/衰竭的作用。

2016年《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识》发布。脓毒症的内涵和外延已经发生了重大的变化，sepsis3.0被定义为宿主对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍。也就是说，当机体对感染的反应过度，损伤了自身组织和器官，进而危及生命，才称为脓毒症。而感染性休克是脓毒症的一个亚型。这个定义的核心是致命性的器官功能障碍。诊断的标准是序贯器官衰竭评分（SOFA）评分，根据氧合指数、血小板计数、胆红素、血压、神经系统Glasgo评分、肌酐、尿量等指标，感染后SOFA评分增加≥2分作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标准。SOFA≥2，意味着整体病死率10%。

但是，迄今国际上对儿童脓毒症仍然维持在SIRS标准，即感染达到SIRS标准即为脓毒症。儿童严重脓毒症才包含有器官功能障碍的标准，与成人脓毒症的含义相同。这种不同可能主要是因为儿童临床研究的不足，也可能是儿童病理生理的特殊性。

因此，成人被诊断为脓毒症确实意味着病重病危（病死率10%）；但儿童则不一定，大概率就是稍重一点的普通感染（如急性扁桃体炎常常也符合脓毒症的诊断标准），别被吓住了。

33.退烧药对中暑的快速降温无效

【注】中暑所表现的体温过高与发热有本质的不同，它是指体温调节失效导致的核心温度过高（常大于40.5度）；而发热是由于炎症反应时细胞因子激活，导致下丘脑体温调定点上调所致，人体体温调节机制是有效的。

中暑是致命性疾病，需要紧急救治，快速降温是关键决定因素。有各种物理方法，如脱去衣服温水喷洒全身皮肤电扇吹、特制的降温病床（body cooling unit）、冰水浴（适用于劳力型）等。

退热药物对中暑的过热是无效的，因为它们是通过体温调节中枢起作用的，而中暑时这个中枢已经瘫痪了，对药物不起反应。即使有反应，也来得太慢了，救不了命。

友情提示，退热药无效，其他各类神药如含40%-50%酒精的某正气水儿就更无效了，这个信不信由你。

(XYS20230805)

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