信不信由你注解6

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信不信由你注解6

作者：棒棒医生

21:手术不是应激性溃疡的高危因素，不应因此顾虑而用抑酸药

【注】所谓应激性溃疡，有定义为“因为住院而发生的上消化道溃疡”，通俗说，本来没有胃病，住院住出胃病来了。

手术一般被认为是应激性溃疡最常见的诱因，也因此，手术病人常常会常规应用质子泵抑制剂（简称PPI，如泮托拉唑）或H2受体阻滞剂（如雷尼替丁），以预防应激性溃疡的发生。

但这种观点并没有可靠的证据，也没有流行病学的数据支撑。单纯因为手术而导致的应激性溃疡很罕见，临床上很少见到。

研究表明，有两种情况最容易发生应激性溃疡：机械通气超过48小时、凝血异常（血小板减少少于5万、INR大于1.5、PTT大于2倍对照值）。其他危险因素还有休克、脓毒症、肝衰竭、肾衰竭、既往有消化道溃疡史、上消化道出血史、3中以上合并症、体外生命支持、多发创伤、头部创伤、脊柱创伤、烧伤面积大于35%、器官移植、使用抗血小板药物、使用非甾体抗炎药等。这些病人大多数住在ICU里。

手术并不是应激性溃疡的危险因素，所以，除非手术病人合并有其中的危险因素，是不需要用抑酸药（PPI或H2阻滞剂）的。

即使病人具有上述高危因素，在使用PPI或H2阻滞剂进行预防应激性溃疡治疗时也需要权衡利弊。它的益处是可以明显降低消化道出血发病率，但不能降低死亡率；它的害处是有可能增加院内感染肺炎和艰难梭菌感染。所以，需要根据病人的具体情况来权衡利弊，再决定用不用PPI预防治疗。

总之，大多数的手术病人用PPI是不合理用药。

22:虽然不建议癌症患者献血，但迄今未发现输血会传播癌症

【注】对献血者进行筛查旨在对献血者和受血者行双重保护，不能把疾病传给受者，也不能对献者造成明显的健康问题。筛查艾滋、乙肝丙肝、梅毒等传染病史及病原体是很好理解的，因为这些感染性疾病确实是可以通过血液而传播的，临床上也观察到不少病例。

癌症不一样。理论上，癌细胞（包括白血病细胞）也可以通过血液在受者体内植活；但实际上，迄今还没有观察到输血传播了癌症。一项回顾性研究纳入了丹麦和瑞典的35万例接受输血者，发现有1.2万（3%）例所接受血液的献血者献血时处于亚临床癌症且后来都发生了癌症，但受者发生癌症的风险并不高于其他的人群。血液肿瘤（如白血病和淋巴瘤）患者理论上是不能献血的，但研究也发现，接受含有白血病或淋巴瘤细胞血液的人群中并没有因此而发生血液肿瘤。

所以，理论上认为成立的，事实上不一定会发生。尽管如此，癌症病人往往自身免疫和营养状态低下，何必要去献血呢？我赞成屏蔽癌症献血，发生血荒是咱们健康人的问题。

类似的还有其他各种疾病如高血压、高度近视等等，也不能献血，也都没有循证医学的证据证明献血对献者或受者有害。

不要你献，就不献嘛。表爱心有很多的方式，不一定是献血。

23:大多数白细胞减少不需要治疗，需要时口服升白药也无效

【注】白细胞包含有粒细胞（中性、嗜酸性、嗜碱性）、单核细胞、淋巴细胞，其中中性粒细胞占一半以上，是抗感染的主力军。因此，医学上更加重视的不是白细胞减少（低于4000），而是中性粒细胞（ANC）减少。ANC少于1500（即1.5*109/L）称之为中性粒细胞减少，1500-1000的轻度，1000-500中度，低于500的属于重度减少，低于200的最严重，即所谓的粒细胞缺乏（简称“粒缺”）。

ANC减少有很多原因，常见的有病毒感染、药物性、免疫性、家族性先天性等。毫无疑问，针对原因进行治疗是重要的。比如，如确定是药物引起的减少，停药是最重要的；如果是免疫性（如各种风湿性疾病），常常用到激素或免疫抑制剂；若是病毒感染（普通如感冒），静静地等待感染恢复就好。

有一类需要单独列出处理，即化疗相关的粒细胞减少，常常直接与感染发热相联系，这一类的中性粒细胞减少另说。

除此之外，有一大类慢性的稳定的轻度的原因不明的白细胞减少（中性粒细胞减少），病人长期中性粒细胞在1000-1500，或白细胞在2000-3000的水平晃荡，这一类病人的感染风险其实很低，和健康人差不多，是不需要药物治疗的。但他们却长期吃各种升白药，利可君、鲨肝醇、维生素以及各种中成药，并且反复频繁查血常规，非要把白细胞升到4000以上才放心。这是错误且有害的观念。

事实上，迄今并没有证据证明以上各种升白药的“升白”作用，因此，在国际指南中压根就不提这些药。

中国的专家共识中提到了利可君，证据是三篇研究文章《多种口服升白药物联合粒细胞集落刺激因子治疗化疗相关白细胞减少症的实验研究》《大剂量利可君对盆腔肿瘤调强适形放疗所致骨髓抑制的疗效》《慢性乙型肝炎患者聚乙二醇α干扰素与α干扰素治疗中应用利可君的临床研究》，这三篇文章证据级别都很低，要么是动物实验，要么是普通的临床观察，要么没有进行严格的双盲对照，实在不足为凭。

中性粒细胞减少一般只有在重度减少（低于500）并且存在骨髓储备功能不足或已经出现频繁或严重感染的情况下，才需要药物治疗。治疗的重点是抗生素、环境保护，加上粒细胞集落刺激因子（俗称“升白针”）等，没有口服升白药什么事儿。升白针的争论还有一谈，关键时候，还是得靠抗生素啊。

(XYS20230722)

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