医闹及若干病例

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医闹及若干病例

作者：清衣江

国内医闹，越来越频繁，越来越暴力。从我所看到的报道，似乎都是患者/家属无理取闹。

2月21日，一男子酒后服农药，被送到河南商丘市睢县中医院，抢救无效死亡。死者家属认为医生措施不当，当天辱骂、殴打医生。第二天，死者家属在医院门口摆放花圈、拉起横幅。

3月4日，潮州中心医院消化内科收治一名急性酒精中毒患者，下半夜病人死亡。5日中午家属纠集了100多人，押着4日晚的值班医生在医院内游行。

5月21日，一患儿被带到河南省漯河市中心医院就诊，诊断为脑炎。5月22日患儿病情突然加重，死亡。家属将患儿尸体放到医生办公室桌上，并且堵塞医院大门。5月23日将一名见习医生堵住办公室3小时。

6月24日，一患儿被家属带到重庆医科大学附属儿童医院门诊部，要求住院。当事医生认为，患儿没有入院指征，建议去门诊输液。双方发生争论、冲突，最终致一名医生被打。

7月15日上午，广东惠州龙门县人民医院，一患者闯入住院部，要求正在查房的医生给他看病。医生回答：“查完房帮你看”。患者突然抽出菜刀砍去，砍断医生右手拇指食指，并砍伤左肩左腿。

国内医生们的愤怒，可想而知。

2015年6月16日，浙江苍南县龙港医院急诊科，一病人“急性心肌梗死”死亡，医生被打。第二日，医院几百名医务人员下班时间来到医院，一起穿上白大褂，高呼拒绝医闹。

重庆医大附属儿童医院几十名医护人员，在门诊楼门口打出横幅，呼吁维护医生尊严。事发后，医闹家属带患儿到其它医院就诊，第三军医大学大坪医院，西南医院拒收。儿童医院的领导们派专车陪同去患儿去礼嘉分院医治，可是礼嘉分院麻醉科拒绝麻醉。

微信里黑色幽默段子不少。一个段子描述，无论医生怎么说怎么作，病人/家属都有理由指责。一个段子讲到医学院降低录取分数，以后只有痞子流氓对付病人/家属。

一个卡通描述学医的辛苦。网上不少录像描述医生工作如何繁重。

侮辱伤害医务人员，毫无疑问不能容忍。在国外，打人者很可能被逮捕、被审判。医务人员的委屈，愤怒可以理解。但是，总感到很多医生的反应，缺了点什么。

医闹的原因很多，社会风气暴戾是原因之一。医疗是与人接触最多的职业。对医务人员的不尊重，反映了整个社会人与人之间的不尊重。被伤害的医生大多是无辜的，不少甚至是尽职的好医生。

拉美社2013年报道，《中国青年报》调查了25.2万人， 66.8%的患者对医生的诊断和治疗都不信任。http://china.cankaoxiaoxi.com/2013/1114/301940.shtml

为什么大多数患者不信任医生？

谈谈我所知道的国内几个病例。

病例1：病人男，近60岁。因臀部脓肿，收入乐山红十字会医院作脓肿切开引流术。术后连续3天早晨查空腹血糖，9.5，7.0，6.2。找内科会诊，病人没有再作任何检查，即诊断为糖尿病。转入内科，开始注射胰岛素。注射胰岛素后，病人频繁发作低血糖。内科医生要求病人终身注射胰岛素。

我让病人停止注射胰岛素，查餐后两小时血糖及糖化血红蛋白（HbA1c)。餐后两小时血糖是6.9， HbA1c 是6.39，都没有达到糖尿病诊断标准。

病人出院后，锻炼身体，控制饮食。一个月后查空腹血糖， 8-9 左右。开始服用Metformin, 250 mg每天两次。以后增加到500 mg 每天两次。至今空腹血糖7-8左右，HbA1c 6.0-6.2。

1. 不是所有高血糖都是糖尿病。术后血糖高一点，是正常生理现象。

2. 这个病人最多就是有轻微的II型糖尿病。其治疗首先是改善生活方式。不行则加上Metformin。以后再加上第二个口服降糖药如 Gliclazide。10-20年后，口服药物不再有效，开始用胰岛素。

病例2：病人男，79 岁，东北人。邻居家起火，病人吸入浓烟（？），咳嗽、呼吸困难。被消防队员送入当地县医院。入院时神志清楚。体检无明显异常。病人12年前因胃癌作了全胃切除。入院前8-9个月，脂肪多一点的食物会引起腹泻。

入院后最初两周病情稳定，两周后突然恶化，以后每况愈下。

双手颤抖，精神萎靡，食欲下降。精神科医生会诊，开始服用抗抑郁药帕罗西汀(Paroxetin)。

病人突然发烧，呼吸困难，浅昏迷。CT 诊断肺炎。用抗菌素头孢西汀，环丙沙星后，症状缓解。痰培养提示真菌孢子， 使用大扶康。

病人中性粒细胞比例高（75%以上， 白细胞粒细胞计数正常）, 医生认为感染没有控制，一直使用不同的抗菌素：以亚胺培南/昔西他汀3天，头孢他定，利奈唑胺。

与此同时，还给病人静脉滴注丙种球蛋白、卡文（Total parenteral nutrition TPN)、不少中药注射剂、小牛血、球蛋白和血浆。

在ICU住了3个星期，病人腹泻，进食少，严重营养不良，恶病质，虚弱无力，时时意识模糊。当地医生束手无策。病人儿子在华夏文摘呼救。

华夏文摘几个医生建议停掉抗菌素，停掉血液制品及中药注射液。尝试各种办法加强营养。

病人病情逐渐稳定，进食好转。准备出院。

1. 病人没有呼吸道烧伤的症状体征。这种病人，最多就在医院观察一晚，没有异常，第二天就出院。住院导致医源性感染，差点丢掉性命。

2. 老年病人在医院里，常常糊涂，情绪低落。治疗是尽可能消除诱因，例如早日出院，改善小环境，例如鼓励亲属来访，周围悬挂一些熟悉的东西。抗抑郁药物，可能使病人意识更糊涂。

3. 医生盯着粒细胞比例，认为比例高就是是感染没有控制，不断使用各种昂贵的抗菌素。是否感染，要根据症状，体征，及其它指标综合判断。

4. 大量的中药注射液，血液制品，有害无益。国内一大怪，动辄就上血浆、小牛血浆、球蛋白、白蛋白。至于静脉输液吊盐水，更象是喝白开水一样普及轻易。

5. 这个病人到后来，营养是关键。当地的医生好像认识不到。而把注意力放在粒细胞比例上。

病例3： 患者女性，40左右。一日感到头晕。到眉山医院看病，查血压 134。第二天查空腹尿常规，尿中维生素C, 尿真菌，滴虫。肝功肾功，全套血脂蛋白，血清抗链球菌溶血素。

结果都正常，只是尿蛋白少量。此后，往返于眉山、成都华西医大和成都中医院、乐山市医院。

40天，查尿常规6次 （华西3次），再次查尿真菌，滴虫。其中尿隐血从阴性到5+，到2+，到阴性。尿蛋白少量到阴性，到0.75， 0.25。

24小时尿蛋白0.34 克。

华西医大作肾脏超声波，结果正常。

查抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA)抗体、抗RNP抗体、抗SN抗体、抗ssa抗体、抗ssb抗体、抗scl-70抗体、抗jo-1抗体、抗rib抗体, 结果阴性。

在成都中医院时，血压140，医生要病人服降压药。

上述医院最终诊断是什么不清楚。开了一大堆药。

华西医大：金水宝、阿魏酸哌嗪和胰激肽原酶肠溶片。

成都中医学院：坎地沙坦和黄葵胶囊。

乐山市医院：全令胶囊、阿魏酸哌嗪片、肌苷片、双嘧达莫片和阿法骨化醇。

这个病人因为头晕看医生，被开了一大堆无关的检查（头晕查尿真菌，滴虫？）。因为尿蛋白少量，引发了更多的检查。诊断还没有清楚，就开了一大堆药。

病人看医生时，血压刚好在上限，这并不意味着有高血压。病人旅途疲倦，white coat syndrome， 都可能引起血压一过性升高。应该测量3次，每次相隔一个星期以上，测量时病人至少半小时内没有过劳。

检查唯一的异常就是尿隐血高一点，最后正常。此外少量尿蛋白。两者都可能是一过性的。最好等2-4个星期，病人没有症状再复查。如果仍然异常，再来查病因不迟。即使有少量蛋白、隐血，也没有必要治疗。而且，所开的药，对肾脏没有一点用。如果尿蛋白阳性，坎地沙坦一类药（血管紧张素转换酶抑制剂)对肾脏有保护作用。根据Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 指南, 治疗目标是控制尿蛋白在500-1000 毫克/天。这个病人尿蛋白是340毫克/天, 而且可能是暂时性的。

病例 4：病人男，79岁，发病前健康，无过去病史。平时血压100/70左右。腹泻、黑大便两天。入院时无小便。

入院查体： 心率 130-140， 血压 100/70.

肌酐389，血红蛋白正常。

初步诊断是急性肠炎引起缺血，导致低血压进而引起急性缺血性肾衰竭。

病人收入山东潍坊市医院ICU，输液后开始排小便，肌酐降到310。

ICU多科会诊，准备透析，由于担心血压低而没有透析。此外，病人作了气道插管，不清楚理由是什么。

诊断基本正确。病人由于腹泻，导致缺水（而不是缺血），使肾脏灌流减少而引起肾功能低下（肾前急性肾脏损伤 Pre-renal Acute Kidney injury)。

治疗就是输液。只要能够补充失去的液体，肾功能往往很快恢复。

肾脏透析的指征是：顽固水肿、高血钾、代谢性酸中毒 或尿毒症症状，对药物治疗无效。这个病人毫无透析指征。

肌酐不是透析的指征。即使把肌酐作为透析指征，肌酐至少是500以上。

如果需要透析，血压100/70 不是禁忌。

这个医院的几个医生，毫无透析的指征，要给病人透析。出于毫无必要的禁忌，而放弃透析。 负负得正。

病例5：患者女，80多岁。过去史高血压、糖尿病、蛛网膜下腔出血、中风导致偏瘫及尿潴留。3个月前发生心衰，轻微活动即引起呼吸困难，下肢水肿。尿量每天2000-3000毫升。

药物包括：呋塞米加螺旋内酯，降压，降血脂，降尿酸，胰岛素泵，波立维，促红素，补钾，补钙。地高辛，beta阻断剂。

四川资阳医院及华西医大要求作肾脏透析。透析后心衰症状好转。尿量减少到每天1200 毫升左右，肌酐上升到600以上。

心衰治疗之一，去除体内潴留的水分。利尿剂是第一线，主要的手段。只有在大剂量，联合使用利尿剂无效时，才考虑肾脏透析。

透析是为了去除多余的水分。这个病人透析前，每天尿量已经2000-3000 毫升，还要去掉多少水分？ 而且病人利尿剂还没有达到最大剂量。

病例4 和 5， 给病人上透析好像是一个轻易的决定。急性肾脏透析，一般是从颈静脉把透析导管插进上腔静脉。透析是把身体的血液，流经透析机，滤过代谢废品，多余的电解质，液体。透析导管可以引起感染，上腔静脉血栓形成。透析时，血容量由于透析而突然降低，可以导致低血压。透析还可以引起抽筋（cramp), 恶心呕吐，头痛胸痛，瘙痒，发热发冷，……众多副作用。不是吃一片药那么轻巧。是否透析，需要反复掂量。

上述病例，或者反映了参与治疗的医生医疗水平低下，或者反映了他们为了多挣钱而故意多上检查，多上药物，多上不必要甚至有害的治疗。或者两者兼而有之。如果挣钱优先于专业考虑，专业水平又如何能提高？

如果不提高专业水平，不消除把病人当摇钱树的机制，医患关系将无法改善，医闹将不会减少。过度检查、过度开药、过度治疗，主要责任不在于医生。中国的医疗体制，要改的太多、太难。

(XYS20151104)

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