中医思想剧变2：金元明清；尊经崇古

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中医思想剧变2：金元明清；尊经崇古

作者：棒棒医生　　健康中国人网

关于人体的研究，从实际观察到纯粹哲学思辨，从甲骨和马王堆医学至《黄帝内经》为一剧变。这一剧变的结果是，中医关于人体的解剖生理病理等基本理论（相当于基础医学）一举定格，成为一种超稳定结构，不再有一丝一毫的变动，一直持续到近代的第三次剧变才发生另一次质变，时长1900年。

基础医学的高度决定临床医学的高度。尽管如此，中医临证医学（相当于临床医学）还是有一定发展。这是因为二者具有不同的特质，临症时固然要受理论的指导，观察却为必不可少。理论是一种成见，观察却恒有新鲜材料。而成见越深，对观察的干扰就越大。

《内经》而后，临证医学的第一个代表就是《伤寒》《金匮》（统称《伤寒论》）。《伤寒》论热病，分为六经，不脱《内经》藩篱，对后世起了很坏的影响。其所谓热病，包含了今日上呼吸道感染、肺炎、真伤寒、副伤寒、痢疾、肠胃炎、败血症等诸多感染性疾病，而其于疾病临床表现拘泥于寒热、脉证，简略粗疏，观察不广、不细，认病界线不清，失之幼稚。对病因和病理则完全沿袭《内经》传统，思辨而已。如“太阳病”，以“太阳”为病名已然可笑；更可笑的是，后世一直到今天，没有哪个中医说得清楚太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴等所谓“六经”究竟是什么意思，是经络、脏腑、经络脏腑还是阶段、症候群，还是别的什么鬼，大大小小有二十几种说法。其实，所有的说法都是荒谬的，因为一开始就错了，原因在于，“太阳”之为病，是基于思辨而不是观察的结果，它本身就没有清晰的内涵和外延。也就是说，你怎么说都可以。到了今天，我们知道了伤寒杆菌鼻病毒这样的东西，还再坚持什么太阳风寒之类的鬼话，就不仅是可笑而已。具有发热、恶寒、头痛、项强、脉浮等症状脉象的叫“太阳病”，太阳病又分为经证和腑证二类。经证邪在肌表，张仲景认为外感热病是从皮肤肌肉一步步由外而内侵袭人体的，这也是想当然的思辨；他完全没有认识到呼吸道、消化道的常见侵入传变途径。太阳经证分为三型：中风（发热、汗出、恶风、脉缓）、伤寒（发热、无汗、恶寒、脉紧、体痛）、温病（发热、口渴、不恶寒），三者区别非常细微，仅仅根据有汗无汗，脉浮的基础上是缓、紧还是数等。这些区别实质上是无意义的，有汗无汗并不反应疾病病因或病理的实质；而脉象浮本身就是不靠谱的主观感觉，浮上再辨缓紧数，自欺欺人而已。至于表邪不解而内传于膀胱引起腑证，一样的拍脑袋想当然，没有任何观察或实验的证据。尽管如此，《伤寒论》论病原，描证候，列方药，尤其将汤与证结合观察，不失临症医学的研究规范，比《黄帝内经》之天马行空漫无边际，是一个很大的进步。

《伤寒论》而后，晋葛洪《肘后备急方》是中医临床医学的杰出代表，陈方之（与余云岫同时代的流行病学家，留日博士）许之为“医圣”“旧医学第一人”“古代医书的模范”。《肘后备急方》作为古代中医的急救手册，主要是收集各种民间偏方验方，杂含有大量荒谬成分和巫术，它的杰出在哪里呢？我的理解，其杰出在于摆脱了玄学思辨，更加注重实际观察。在《肘后方》里，几乎看不到《内经》的影子，它是写实的医学。比如：“沙虱毒”，其观察为“山水间多有沙虱，甚细略不可见，人入水浴，及以水澡浴。此虫在水中，着人身，及阴天雨行草中，亦着人。便钻入皮里。初得之皮上正赤，如小豆黍米粟粒，以手摩赤上，痛如刺。三日之后，令百节强，疼痛寒热，赤上发疮。此虫渐入至骨，则杀人。”这是恙虫病的最早观察记录，丝毫没有阴阳风寒暑热之类的臆想。 又如“虏疮”：“比岁有病时行。仍发疮头面及身，须臾周匝，状如火疮，皆戴白浆，随决随生，不即治，剧者多死。治得瘥后，疮瘢紫黑，弥岁方减，此恶毒之气。世人云，永徽四年，此疮从西东流，遍于海中，煮葵菜，以蒜齑啖之，即止。初患急食之，少饭下菜亦得，以建武中于南阳击虏所得，仍呼为虏疮。”这是天花的最早记载，不仅有症状体征，更包含了流行病学的观察。又如“尸注、鬼注病”的观察，“其病变动，乃有三十六种至九十九种，大略使人寒热、淋沥、恍恍、默默，不的知其所苦，而无处不恶，累年积月，渐就顿滞，以至于死，死后复传之旁人，乃至灭门。” 这种长期发热、慢性消耗和传染性的疾病被医史家认为是结核病，是难能可贵的观察。这种观察下启巢元方《诸病源候论》，孙思邈《千金方》，张文仲《骨蒸诸方》，崔知悌《崔氏别录》等，实际观察精神不绝如缕的传承，终于在不知道结核杆菌的时代，凭借临床观察将结核病（痨瘵）从种种慢性衰弱症（虚劳、尸注、传尸、肺痿、淹滞、骨蒸等等）中分离出来。这是相当可赞的成绩。

隋唐继承汉晋风格，巢元方《诸病源候论》为难得之经典。《诸病源候论》专论疾病病因、病理和临床症状，不及方药。其基本精神是实际观察，思辨臆想成分较少，包罗宏富而时有精彩之论。全书共记载了1720种证候，于症状学而言，应该囊括了当时的疾病表现，许多与今日疾病描述相合。如“消渴”之合于糖尿病：“夫消渴者，渴不止，小便多是也……其病变多发痈疽……有病口甘者……此肥美之所发，此人必数食甘美而多肥，令人内热。”如“疥候”之于疥疮：“并皆有虫，人往往以针头挑得，状如水内虫。此悉由皮肤受风邪热气所致也。”看到了虫，虽然也离不开“风邪热气”，看到虫和看不到虫，是不一样的。如“漆疮候”：“漆有毒，人有禀性畏漆，但见漆，便中其毒。喜面痒，然后胸、臂、皆悉瘙痒，面为起肿，绕眼微赤……亦有性自耐者，终日烧煮，竟不为害也。”相当于过敏性疾病，难得观察到了不同人对漆的不同反应。其他诸如癞病（麻风）、脑卒中、泌尿系结石等等，均有相当精确的观察。中医至《诸病源候论》，临证医学达到顶峰。

唐以后至宋，风气渐变。宋儒理学，无极太极，河图洛书，阴阳气运，五行生克等等玄学大盛，知识分子“好为虚空幽眇之辞，以附会事实”，歪风邪气，弥漫神州，杏林固不能免。宋代尚有《太平圣惠方》《圣济总录》之遗响，至金元四家开始彻底复古尊经，实际观察研究的精神终于逐渐灭绝。

金元四大家生活年代在12至14世纪。当此之时，西方正处于中世纪后期，医学世俗化不断向经院主义冲击，人文主义逐步复苏，人体解剖已经进入大学，文艺复兴正处“山雨欲来风满楼”之势，一大批大师正在赶来的路上。这种思想变化的特征就是“复古”，它复的是古希腊的“古”，不是古希腊的经典，而是古希腊的精神——敏锐的观察，理性的推理，自由而丰富的批判精神。

金元四大家自刘完素开始，也是“复古”，复的却是古代的经典，把千变万化的疾病之病因病理全以《内经》之模糊无稽概念解释之。病名不再重要，病因的探索亦不复重要，任你什么病，只需要辨阴阳虚实寒热就可以了。刘完素对《素问》攻读35年，从字缝里提炼出“火热论”，认为“风、寒、暑、湿、燥、火”六气都可以化生为火邪，“火”嘛，当然就用“寒”来镇压，这就是著名的“寒凉派”。

张从正跟着刘完素，亦从《内经》中寻求真理，他把临床各种疾病按病因简单分为风、暑、湿、火、燥、寒六大门类。这种不动脑筋的做法后世中医完美继承下来了，成了定式。比如，不管出现什么非典、甲流、中东呼吸综合症、埃博拉……中医基本就是两个字对付了，“温病”。他对经典中的“补”还是“泻”，“攻邪”还是“扶正”感到困惑不已；仿佛华山派弟子面对“气”和“剑”。最后他认为“攻邪”更重要，这就是所谓“攻下派”；创汗下吐三法，吃遍天下，仿佛傻姑的火叉三招。

可是，《黄帝内经》并不是刘完素和张从正的秘籍，李杲也很崇拜这本巨典。《素问》有《灵兰秘典论》一章，李杲把自己的一部得意之作取名为《兰室秘藏》，要把《素问》藏于灵兰之室，大有金屋藏娇之精神。李杲看到《内经》中一句“有胃气则生，无胃气则死”，如获至宝，创立“脾胃论”，核心观点是“脾胃内伤，百病由生。”把脾补好了，百病不生，脾属土，“补土派”就这样产生了。李杲躬逢汴京大鼠疫，每日里几千人死亡，他的“补土”理论没有产生任何实际效用，最终肝胆俱裂的逃离了汴京城。

《素问》好像《九阴真经》，得其只言片语，即可创门立派，横行天下。朱丹溪也不甘后人，建立了“滋阴派”，其理论是“相火妄动”乃百病原因。这火不同于“寒凉”“攻邪”两派的外火，是一种“内火”。一部《内经》养活多少人啊。朱丹溪代表作《格致余论》序中说，“ 《素问》，载道之书也……又知医之为书，非《素问》无以立论，非《本草》无以主方。”《丹溪手镜》序二“然大要渊源于黄帝语，非《素问》弗道也。”道明了一个事实，后世医家创立理论非得依赖于《内经》不可。

中医至金元四家，才开始门派林立，看似繁荣昌盛，究其实质，是尊经崇古的恶果。尊经崇古，却又食古不化，摘取内经伤寒中只言片语，动辄创立解释百病的理论，把丰富多变的临床实际往僵化无稽的理论上硬套，离疾病的本质愈来愈远；而面红耳赤，咄咄喋喋，争论至今不休。一入《内经》套内，必陷阴阳五行六气窠臼而不能自拔，封杀一切新研究新理论的可能性。故有识者谓“四子实乃旧医学的罪人”“医学之坏，自河间始，与易水论药，同为吾中华医学界之罪魁也。”“（金元四子）皆崇空论而无实验之过，汉晋唐宋无是也。”

明清医学受金元四家影响，虽有医案和专病研究等起色，其尊经崇古的根本没有变化，或更有甚之，大量的聪明才智被浪费在对古旧医书的无谓注释上。明代温补派代表人物被极誉为“仲景以后，千古一人”，《景岳全书》的作者张景岳这样推崇《内经》：“大哉！至哉！垂不朽之仁慈，开生民之寿域，其为德也，与天地同，与日月并，岂直规规治疾方术已哉！”“经之有难经，句句皆理，字字皆法。亦岂知难经出自内经而仅得其什一，难经而然，内经可知矣。”

徐大椿，被极誉为“中医史上千百年独见之医学评论大家”。他评《伤寒论》说“仲景《伤寒论》中诸方，字字金科玉律，不可增减一字。”这种腐儒见识，也堪称大家？还“千百年独见”，徒增笑料耳。

黄元御，历史上的真“黄药师”，曾被乾隆御赐“妙悟岐黄”。他除了黄帝、岐伯、扁鹊、张机“四圣”外，谁（包括张景岳）都不放在眼里，著医书十余种，全是注释素问灵枢伤寒金匮的。《医方解》中狂言“医自岐伯立言，仲景立法，百世之师也，后此惟思邈真人祖述仲景《金匮》之法，作《千金》之方，不失古圣之源。其余方书数百种，言则荒唐而讹谬，法则怪妄而差池。上自东汉以来，下自昭代（本朝）以还，著作如林，竟无一线微通者。”把晋唐以来务实有成之医家一并抹杀。又攻击刘河间、朱丹溪曰“二悍作俑，群凶助虐，莫此为甚!”其实，他自己是等而下之的。

陈修园是遵经崇古派的代表人物，他说：“夫医家之于内经，犹儒家之于四书也。日月江河，万古不废”。他的话到今天还是中医粉的认可的“真理”。

清温病四家在医学史上有较高评价。叶桂温热、薛雪湿热、吴瑭三焦辨证、王士雄集大成，纷纷攘攘，把仲景以来外感热病的“伤寒”一下子变成“温病”。但是，“温邪”究竟何物？自古六淫（风寒暑湿燥火）偏胜为外感病因；加入“温”，一下子变成七淫了。这是一种创新吗？非也。《内经》有云：“冬伤于寒，春必病温”“凡病伤寒而成温者，先夏至日为温病。”温病大家们并没有什么发明，只不过拿着放大镜放大了《内经》中的几个字而已。

真正有一点创新的是明吴有性和清王清任。吴有性认为瘟疫是由于天地间六气之外的“别有一种戾气”，是千古未发之论。王清任则发现《黄帝内经》中的脏腑解剖全是错的。可惜的是，尊经崇古已成定局。“戾气”到今天还活在教科书里，变不成微生物；脏腑虽然早成“异形”，戴着的经典面具却也不肯摘下。

金元明清尊经崇古的同时，西方医学却已天翻地覆，古老经典的至尊地位被永远永远的颠覆了。中西医由此分道扬镳，愈离愈远。“孤帆远影碧空尽，唯见长江天际流”，人家已经跑的看不见了，你还在这里喋喋不休于《内经》，一叹！

(XYS20160321)

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