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对无症状感染者的影响认识有别,各国应对策略和结果迥异,此前数月的防控经验和研究对传播风险已有明确提示

A dog and its owner on Ipanema Beach, Rio de Janeiro, Brazil, on April 2.

Photo: Dado Galdieri/Bloomberg

对于世界各国来说,新冠病毒不再是「百米冲刺」,而是一场难以独善其身的马拉松。无症状感染者的出现,让这场人类和病毒的赛跑更加艰苦。

在中国疫情趋缓的 2 月下旬,海外诸国接连出现本地「超级传播者」,教会、养老院、医院暴发集体感染,点燃疫情燎原之势。3 月 11 日,世界卫生组织 (WHO) 宣布,新冠肺炎具备全球「大流行」(Pandemic) 的特征。新冠肺炎几乎蔓延到了世界各个角落。美国约翰·霍普金斯大学发布的实时统计数据显示,截至 3 月 27 日上午 9 时 30 分,全球新冠肺炎确诊病例突破 53 万,死亡超过 2 万例。

危险的病毒,可在 24 小时内搭飞机抵达全球任何一座城市。病毒传播速度超过预期,身边的无症状感染者症状隐匿,难被识别,防疫手段防不胜防。越来越多的研究表明,这些无症状患者是隐形传染源,「杀伤力」未明,给疫情防控蒙上阴影。

无症状传播者第一次出现在大众视野,是 1 月 27 日和 28 日,河南安阳《安阳日报》披露当地出现一组家庭聚集发病群组:一名在武汉居住的女士 1 月 10 日回到家乡安阳后,两周内未表现出被感染的症状,她的父母和另外三个家人均无武汉旅行史,却相继发病并确诊感染新冠病毒。

根据武汉市卫健委 3 月 23 日的解释,无症状感染者也可成为传染源,且具有一定传播风险。但世界卫生组织提出,「基于现有的数据,新型冠状病毒主要是由已出现症状的患者传播的」,无症状感染者可能并非主要传播来源。事实究竟如何?

在中国,根据《新型冠状病毒肺炎防控方案 (第六版)》,无症状感染者指的是,无临床症状,呼吸道等标本新型冠状病毒病原学或血清特异性 IgM 抗体检测阳性者。无症状感染者并不计入确诊病例,在网络直报中分门别类、单独上报,且不对外公布。

新冠肺炎的潜伏期一般在 1 天–14 天,多为 3 天–7 天。无症状感染者中也有相当大一部分是处于潜伏期,未发病的患者。无症状感染者被识别后,需要集中隔离 14 天并做检测来判断,如出现了症状,则将其修订为确诊病例并公布。

无症状人群在中国的规模底数不清。一些省份陆续披露的研究数据显示,截至 2 月中下旬,这部分人群占新冠病毒检测阳性者大约不到一成。

截至 3 月 24 日 24 时,中国疫情「震中」武汉有 6 个区至少连续 14 天零新增,全国多地本土也已经「清零」数日。但近日疾控部门有关专家向财新记者透露,「现在每天还能检出几例或十几例无症状阳性者,还不能判断武汉的传播是否彻底阻断。」

全球疫情严峻,中国并未完全切断与世界的联系,机场等关口成为抗疫最前线。而在北京、上海、广州等国际口岸城市的疫情发布中,入境时无症状,后被确诊感染的人士也时有曝光。就在 3 月 27 日,浙江省嘉兴市即上报一例入境无症状感染者关联病例。该患者确诊前曾乘坐的北京至杭州的航班上,有一名来自德国的入境者,两者座位之间相隔数排,后者隔离观察期检测为核酸阳性,但无症状。

3 月以来,北上广三地海关防疫措施层层加码,目前不再作重点国家与非重点国家区分,对所有入境人员实施新冠病毒核酸检测全覆盖,以及全部实施 14 天隔离观察,力求筛查出「移动的传染源」,将其堵在国门口。

「要高度重视无症状感染者。」3 月 26 日,国务院总理李克强在主持中央应对新冠肺炎疫情工作领导小组会议时说。

飞往中国的国际航班已经大幅度收紧。3 月 26 日,外交部官网发布公告称,中方决定自 2020 年 3 月 28 日零时起,暂时停止外国人持目前有效来华签证和居留许可入境,持外交、公务、礼遇、C 字签证入境等情况,不受此影响。「这是中方为应对当前疫情,参考多国做法,不得已采取的临时性措施。」

特效药与疫苗不会在短时间出现,全球防疫战略出现了分水岭:一些国家想方设法,将防疫线前移,大规模进行检测,可疑即隔离,切断无症状感染者这条隐性传染源,疫情在社区聚集性暴发后,得到了有效控制,新增确诊病例数趋缓,譬如韩国;一些国家准备打持久战,检测能力未达,为避免医疗资源挤兑,选择优先检测症状明显患者,大量的无症状、轻症患者游离在专业医疗管理之外,如英国意大利美国等,新增确诊病例数仍在逐日攀升。

「这实在太令人心碎。大流行目前呈加速趋势。」WHO 总干事谭德塞 3 月 23 日在疫情通报会上表示,「从报告的第一例到报告首个 10 万病例用了 67 天,到报告第二个 10 万病例用了 10 天,到报告第三个 10 万病例仅仅用了 4 天。大家可以看到这一病毒是多么猖獗。」无症状感染者,是否会成为一些取得阶段性抗疫成果国家和地区下一轮暴发的导火索?

无症状感染者规模多大?

目前新冠肺炎疫情已波及全球。有关无症状感染者规模的讨论,国内外不同研究披露的数据,相差巨大。

《自然》杂志 3 月 20 日发表的一篇文章提到,新冠肺炎无症状和轻症患者比例可能高达 60%,将无症状感染群体推到了风口浪尖。这篇文章以两项研究作为主要依据,其中一篇在医学预印版平台 medRxiv 网站发布,由华中科技大学公共卫生学院院长邬堂春团队撰写。该文章称,截至 2 月 18 日,至少有 59% 的感染病例在武汉未发现,可能包括无症状和轻度症状病例。另一项研究调查了 2 月初从武汉撤离的 565 名日本公民,显示有 13 位疏散者被感染,其中 4 人从未出现症状,占比 31%。

3 月 4 日,针对南京 24 例无症状感染者临床特征,南京医科大学流行病学教授、教育部长江学者特聘教授胡志斌等人在《中国科学·生命科学》(英文版) 发表了一项研究成果。胡志斌告诉财新记者,这些无症状感染者分为三类,一类是处在潜伏期未发病的病人,但住院后出现发烧、咳嗽等症状;另一类是没有临床症状,但具有一定肺部影像学改变特征;还有一类是入院至出院完全无症状,也未有肺部影像学特征。「严格而言,后两种才是真正的无症状感染者,但从密切接触人群的筛检而言,第一种在筛检阳性时很难判断后面的进展。」胡志斌说。

早先于 2 月 17 日,中国疾控中心研究人员在《中华流行病学杂志》发表论文称,截至 2 月 11 日中国疾控中心共收到国内报告阳性检测病例和临床诊断病例共 56128 例,含有 889 例无症状感染者,比例约 1.6%。不过,3 月以来,包括贵州、浙江、湖南、天津、福建等省 (市) 疾控部门发布省内新冠肺炎病例流行病学特征分析研究,不少地区无症状感染者比例,都高于前述比例。

这些文献收集的数据多在 2 月中下旬截止,正值国内疫情高峰期间。披露无症状感染者比例最高的是贵州省,截至 2 月 16 日,该省有 144 例新冠肺炎确诊病例,18 例无症状病例,后者占全部 162 例阳性检测病例的 11.11%;浙江省截至 2 月 20 日共报告新冠肺炎病例 1284 例,其中确诊病例 1176 例,无症状感染者 108 例,占 8.41%。天津市截至 2 月 21 日的 135 个病例中,4 例为无症状病例,占 3%。福建披露的比例最低,仅为 1.01%。

此前,财新记者从黑龙江省疾控中心获得的数据远高于以上各省统计。截至 2 月 25 日 24 时,黑龙江省诊断的无症状感染者中共有 15 例后期转为确诊病例,累计确诊病例数为 480 例,此外还有无症状感染者 104 例。按此计算,当时黑龙江无症状感染者在检测呈阳性者中的占比高达 17.8%。

据黑龙江疾控中心介绍,为最大程度地发现潜在感染者,省内曾下发文件,集中开展密切接触者核酸检测初筛工作,针对确诊病例、无症状感染者、疑似病例的密切接触者展开核酸实验室检测筛查,对筛查出的无症状感染者集中到定点医院进行隔离医学观察。同时,对无症状感染者的密切接触者,也进行实验室核酸检测筛查,循环往复,滚动式筛查。

《南华早报》3 月 22 日报道称,一份机密数据显示,约三分之一新冠肺炎确诊患者可能没有表现出症状。截至 2 月底,中国有超过 4.3 万检测呈阳性的患者属于无症状感染者,他们未被纳入确诊病例中,但有接受隔离和检测。当时中国宣布的确诊新冠肺炎病例约为 8 万。一名公共卫生领域专家分析,数据的存在如果属实,可能是国际模型团队用数学模型推算所得,但他认为此类研究分析不属于机密信息。

据财新记者了解,当前国内无症状感染者主要通过密切接触者筛查、聚集性疫情调查和传染源追踪调查等途径发现。

浙江大学医学院附属第一医院教授徐福洁,2003 年时任美国疾病预防与控制中心医疗官,曾作为 WHO 专家来到北京。徐福洁认为,部分密切接触者可能病毒载量很低,甚至间歇性或「一过式」出现病毒。国内不同省份排查结果存在差异,或与检测能力有关,受到采样技术和采样频率的影响。

由于新冠肺炎较 SARS 症状更加多样,部分症状如乏力、轻微咳嗽、腹泻等,很难与新冠肺炎直接挂钩,各地如何把握和判断定义无症状感染者也可能影响最终规模。胡志斌表示,无症状感染者的比例,与各地疫情所处发展阶段,以及防护措施、人群流动情况,还有对于密接人群追踪广度、筛查策略等方面都有关系。

湖南省疾控中心 3 月 6 日发表在《实用预防医学》上的文章,曾为此类人群画像。研究回溯了 1 月 1 日至 2 月 8 日全省 36 例无症状感染者,这些无症状感染者中位年龄 35 岁 (2 岁–88 岁),其中 23 岁–65 岁年龄段的比例最高,达到 52.8%,3 岁–5 岁年龄段、6 岁–15 岁年龄段各占 11.2%,被发现的低龄人群不在少数。

但湖南发现的无症状感染者仅占检测呈阳性者的 4.05%。论文称,由于无症状感染者的隐匿,往往无法被及时发现和得到规范管理,实际数量可能被低估。少儿群体相对多发,「复课潮」即将到来,防疫压力倍增。

将无症状人群纳入大规模筛查,或有助于摸清无症状感染者的规模,国外部分地区曾尝试这么做。欧洲疾控中心 3 月 13 日更新的文章显示,在意大利,经实验室确认的病例中有 44% 并无症状。英国《金融时报》报道显示,意大利 2 月下旬曾对威尼斯附近沃镇的全部 3300 人进行核酸检测,3% 的感染人口中约一半的携带者没有症状。3 月 25 日,欧洲疾控中心再次更新称,许多报告的无症状病例在感染后期出现症状。

一些在疫情蔓延早期就实行大规模检测的国家,无症状感染者的比例明显高得多。韩国检测效率在各国当中引人注目,目前已检测超过 36 万人。其疾病管理本部一名负责人在近期新闻发布会上表示,目前韩国已报告超过 20% 在出院前仍无症状的感染病例。在人口仅有 36 万人的冰岛,已有超过 1 万人进行了新冠病毒核酸检测。冰岛因此成为全球新冠病毒检测比例最高的国家,其中约半数阳性者没有症状。

「在韩国设置了灵活的采样点,以及搭起了户外帐篷,不管是否出现症状,都可以便捷地接受检测。」美国得克萨斯大学圣安东尼奥分校教授胡安·古铁雷斯 (Juan B. Gutiérrez) 告诉财新记者,各国筛查以及上报无症状感染者的方式有所不同,造成数据差。但摸清楚无症状感染人群的规模非常紧迫,这些人可能在「不知不觉」中传播了病毒,由于他们并未被医疗系统收治,有长期暴露并感染他人的风险。

停靠在日本的「钻石公主」号邮轮群体感染事件,令潜藏在人群中的无症状感染者浮出水面。该邮轮 1 月 20 日从横滨出港,2 月 3 日回到出发地海域。但由于期间发现船上一名香港男子确诊新冠肺炎,2 月 5 日日本政府决定船上全员均需在海上隔离检疫 14 天。在大规模筛查期间,船上确诊的无症状感染者比例一路走高,甚至一度攀升至 50.6%。

截至 2 月 20 日,这条船上 3711 名乘客和船员中,有 634 人新冠病毒检测呈阳性。

3 月 12 日,「钻石公主」号邮轮的相关研究人员在《Eurosurveillance》发布论文,通过模型分析,将无症状感染者的比例从此前估测的 34.6% 调整至 17.9%。研究强调,无症状感染者报告病例对潜伏期长短敏感,由于检查和样本采集时间与疾病发展之间存在时间差,无症状感染者比例也将不断变化。不过,由于「钻石公主」号上大多数乘客年龄在 60 岁以上,年龄较大的人或倾向于出现更多症状。研究仍提示,若以邮轮为样本,17.9% 的无症状感染者比例,放在真实世界中可能会被低估。

「从目前掌握的情况来判断,至少说明无症状感染者不在少数。」胡志斌指出,考虑到中国相较国外「封城」隔离措施更加严格有效,居民防护措施及防护意识更高,后期检测量迅速跟进,因此无症状感染规模与国外相比,可能较低,也更可控。

隐形「传毒」不可小视

与 SARS 病情进展快且易于识别不同的是,新冠病毒感染者中无症状或轻症患者比例较高,这些患者不会主动就医,难以被发现和相应进行管理,密切接触者也因此漏掉,为疫情防控带来极大挑战。

国家医疗专家组成员李兴旺曾表示,这些发热症状不明显的病人,只是偶尔干咳或者乏力,主要是在密切接触者中发现的。但他强调,疾病传播主要是通过近距离的飞沫传播,但是轻症病人的咳嗽症状一般还比较少,这些人的传播力可能不会那么强。

无症状感染者的传染性究竟如何?这些未能被及时识别的感染者,会不会成为社区传毒的「定时炸弹」?

1 月底,上海医疗救治专家组组长、华山医院感染科主任张文宏和李兴旺等多名流行病专家发表观点称,无症状感染者携带的病毒数量是较少,因此传播能力比病情较重者弱。张文宏更直言,无症状感染者传播危害小,也不会成为「超级传播者」。事实上,传染力与病毒特性、复制部位、活病毒载量、宿主体质与行为习惯、环境因素等都有关,发病症状与病毒载量之间也没有必然关系。

近期多项研究结果显示,部分无症状感染者的病毒载量与发病人士差别不大。2 月 20 日,广东省疾控中心等机构的科研人员在《新英格兰医学杂志》发表的论文显示,一名无症状感染者样本中检测出的病毒载量与有症状患者相似,提示无症状或轻症患者的传播潜力不可小视。

德国法兰克福大学病毒学研究所所长 Sandra Ciesek 对 24 名来自以色列的乘客进行新冠病毒测试时发现,有 7 人的样本呈阳性,其中 4 人在检测时均没有出现病症。令她惊讶的是,无症状感染者样本的病毒载量甚至高于 3 名已发病人士。Ciesek 在接受美国有线电视新闻网络 (CNN) 采访时称,「我们可以得出的结论是,这两类患者都在排毒,都能感染其他人。」

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