信不信由你9注解

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信不信由你9注解

作者：棒棒医生

34.术后3天内的发热大多数不是感染导致的，不需用抗生素

【注】手术后使用三五天抗生素是很多医院的常规，目的是预防感染。如果术后竟然出现了发热，就更有理由了，因为发热常被视作感染的铁证。

然而，事实并非如此。手术后发热有很多原因，需要细致的鉴别。中医讲究辨证论治，西医则需要辨因论治。

根据开始的时间，术后发热分为以下几种：

术后数小时内出现的发热叫术后即刻发热，不大可能是感染，而主要有以下原因:

1、手术导致的组织损伤以及植入物的局部刺激，可以引起非感染性炎症，会表现为低热，一般三天左右即自行消退。所以，如果术后即刻发生的低热，不需要抗生素，先观察三天即可。

2、药物或血液制品引起的免疫介导反应亦是常见原因，抗生素尤其头孢类恰恰是原因之一。因此，如果术后即刻低热，应该停止各种不必要的输液，如抗生素、护胃药、护肝药、维生素、营养药等等，严密观察体温变化，尽量早期恢复经口进食肠内营养即可。

3、恶性高热。这是一种遗传性疾病，多在使用特别的诱发药物(如吸入性麻醉药、琥珀胆碱)后30分钟内发生，除高热外，还有高碳酸血症、咬肌和全身肌肉强直、心律失常等表现。这种病非常罕见，10万次麻醉中只有1例，绝大多数医生一辈子也碰不到。但如果碰到了术后即刻高热，要想到这个病，予以退热剂对症治疗即可，抗生素也没有作用。

数小时后至3天内的发热叫术后早期发热。其主要原因仍然是手术损伤炎症应激和免疫介导的药物和输血反应，都不需要抗生素，停用不必要的药物，严密观察仍然是主要应对措施。

需要鉴别以下少见的但是可能重要的原因:

1、手术后心梗是手术当日最严重的并发症，却以发热这种轻松的方式出现，极容易被漏诊。医生脑中要有这根弦，及早识别心梗并转心血管专科治疗是救命的关键！发热是无足轻重的，抗生素当然毫无用处。

2、早期SSl(手术部位感染)。绝大多数SSl于手术后4天乃至更晚才出现，只有罕见的A组链球菌和产气荚膜梭菌所致SSl可以早期甚至即刻爆发，需要仔细鉴别。

3、手术相关肺炎、呼吸机相关肺炎以及留置尿管者的尿路感染。这些感染的识别并不困难。

4、少见的其他非感染性原因，如手术后胰腺炎、静脉血栓栓塞症、酒精戒断、急性痛风或甲状腺毒症等。这些都无需抗生素，但诊断出来非常不易。

术后3-30天的发热属于术后晚期发热，主要是感染性的，而最常见的是SSl，需要使用抗生素。

其他感染如肺炎、尿感、非结石性胆囊炎、鼻窦炎、血管内导管相关感染、深部/器官间隙感染和脓肿等等，也都可以发生在术后晚期，均需要仔细的观察和评估。

术前术后无指征过度使用抗生素会引起抗生素相关腹泻，也常发生于晚期，致病菌为艰难梭菌。

超过30天的发热叫迟发性术后发热，一般与手术无关，特殊的例外有植入物(疝补片、骨科材料等)迟发性感染和迟发性瘘等。

35.白血病和淋巴瘤都不是癌，部分可治愈

【注】白血病常被称作“血癌”，淋巴瘤也常被称作“淋巴癌”，如果严格抠字眼的话，都是错误的说法。因为医学上的癌指的是来源于上皮组织的恶性肿瘤，其他组织的恶性肿瘤并不是癌，而是称作肉瘤、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等等。

但由于“癌”这个字太深入人心，人们把它等同于恶性肿瘤，我们确实也没有必要较这个真，你愿意叫“血癌”“淋巴癌”就叫吧，只要医学考试中不这么叫就行。

既然叫作癌，就常常被理解为绝症。其实，由于现代医学的巨大进步：早期发现、分子机制的阐明、手术化疗放疗方案的改良、靶向免疫等新疗法的发明等等，癌症早就不是绝症的同义词，毋宁说，癌症已经成为一种慢性病。

白血病不是单一的病，而是分为急性和慢性两大类，根据细胞学、免疫学、遗传学、分子生物学的特征，每类又分为很多亚型，总算起来有近百种。这么多的白血病，预后都已经大大改观。比如急性早幼粒细胞白血病，以前是恶性程度最高进展最快的白血病，发病后只有两三个月甚至几周的寿命；现在主要由于中国血液专家的贡献，有全反式维甲酸和三氧化二砷的诱导分化和诱导凋亡疗法，这个类型的白血病已经90%可以治愈了。儿童急性淋巴细胞白血病最常见，也基本可以通过化疗而治愈，以前也只有几个月的生存期。慢性粒细胞白血病有了靶向“神药”后，也大多数可以长期无病生存。其他类型的白血病虽然不能治愈，但五年以上的无病生存率都大大提高，占了绝大多数，与慢性病无异。

淋巴瘤也一样，粗分两大类，细分近百种。由于分子机制不断阐明，靶向药物精准打击日新月异，目前在发达国家霍奇金淋巴瘤的5年生存率高达85%，非霍奇金淋巴瘤亦有69%。5年无病生存在恶性肿瘤基本上可以理解为治愈。所以，某年世界淋巴瘤日的宣传中有一句话说得好，“得癌症虽然不幸，但幸而得的是淋巴瘤。”因为淋巴瘤多数可以治愈。

但淋巴瘤患者如果恐惧化疗，转而相信各种偏方秘术，则悲剧不可避免，它会露出“癌”的世俗含义和恐怖面目来。

36.即使已经达标，降压和降尿酸一般仍然药不能停

【注】血压正常了，尿酸正常了，是不是就可以停药？难道要吃一辈子的药？长期吃药副作用怎么办？这是很多人的疑惑。

回答这些问题不能仅凭理论推理和想象，而需要根据流行病学的事实。

如果想当然的话，我们当然会疑惑，药怎么能吃一辈子呢，病控制住了为什么还需要用药，用药时间越长副作用必然越大。

迄今的追踪调查研究表明，绝大多数的高血压患者需要终生服药才能获益（大大降低心脑血管病的风险），并且长期服药的副作用可以耐受。

只有少数人可以成功减药或停药。这类人具有以下特点：治疗前血压本来就很低，单药即可良好控制；能坚持改变生活方式（减肥、限钠、戒烟等）；较年轻。如果你属于这类的少数人，可以试试逐步减停药。

还有一种情况并不一定罕见，即，先前的高血压是误诊。我本人曾经遇到一例，仅仅凭一次诊所测量血压增高就被诊断高血压，且立刻开始降压药物治疗，嘱停药观察，后证明高血压是误诊。

痛风患者也一样，绝大多数通过长期降尿酸药物治疗尿酸达标的患者，一旦停药，几乎必然会出现反弹，尿酸会再次升高，而痛风症状和痛风石也会两三年后次第出现。因此药不能停，停则必发。

但有两种情况可能停药是有益的：一种是，先前的痛风很可能是误诊的，这种情况下每天只需要极低剂量就能维持尿酸低水平，不妨停药看看；另一种是启动药物治疗后才开始非药物治疗（运动、饮食控制、减重等等），这类病人可以在尿酸控制达标后停药，试试单纯的非药物治疗的效果。

37.风湿病接受免疫抑制治疗前应接种多种疫苗以降低感染风险

【注】现实中，接种疫苗有很多忌讳，比如，风湿病（如类风湿、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强脊等）由于常常需要免疫抑制治疗，免疫功能低下，而被认为不宜接种疫苗。

然而事实是相反的，正因为这些病人免疫功能低下，才更容易受到感染的侵袭，也才更需要疫苗的保护。

因此，凡是需要长期使用激素、免疫抑制剂、生物制剂的自身免疫性炎症性风湿病（AIIRD）的，以及肿瘤化疗和器官移植之前，都需要疫苗接种来保驾护航。

所有这些病人，有条件都建议接种以下疫苗：

1、接受免疫抑制治疗前2周之前，接种1剂13价肺炎球菌疫苗（PCV13）,8周后再接种1剂23价肺炎多糖疫苗（PPSV23）；之后，PPSV23应每5-10年复种一次，因为其免疫力会逐渐减弱。

2、每年接种1剂季节性流感疫苗。

3、既往未接种过甲肝和乙肝疫苗的，如果存在职业或生活危险因素的，应补种，如，有多个性伴、静脉注射吸毒、家中接触乙肝病人、医院高危岗位者等。

4、百白破、HPV、脑膜炎球菌等灭活疫苗等同一般成人标准接种。

5、50岁及以上的病人，治疗前4周接种一剂带状疱疹减毒活疫苗；如果治疗已经开始，则只在低剂量免疫抑制剂（泼尼松小于20毫克每日、甲氨蝶呤小于每周0.4毫克每公斤，以及羟氯喹、柳氮磺吡啶、来氟米特等的常规剂量）治疗的情况下，可以接种重组的带状疱疹疫苗。中大剂量的免疫抑制治疗之中不建议接种任何疫苗。

6、麻腮风疫苗（减毒活疫苗），对于有工作、旅行、社区暴露风险者，建议治疗前4周检测IgG抗体水平，无免疫力者（可能既往未接种）可以补种。

7、其他，如轮状病毒疫苗、口服伤寒疫苗、乙脑疫苗等，适用于相应疫区接触的病人。

(XYS20230810)

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