维舟：为什么中国人在临终前容易被过度治疗？

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维舟（专栏作者，南都观察特约作者）

全文4000余字，阅读约需8分钟

如何选择临终时的医学治疗方案（安宁疗护或是延长生命）乍看是一个医学问题，但本质上是一个社会问题乃至人生哲学问题，因为这意味着科学理念的深入人心、透明公开的程序、尊重个人权利和选择，最终消除对死亡的恐惧，不仅提高活着时候的生活质量，也改善人们的死亡质量。

听医生朋友讲了这样一个故事：一位八十多岁的高龄老人，已是癌症晚期，这几年受了不少病痛折磨，神志清醒时都曾说不想再活了。然而，尽管他的生存质量已经非常差，甚至医生也觉得继续救治没多大意义了，但他的几个儿女坚持不肯放弃治疗。其中一个现实原因是：老爷子是离休老干部，每月离休费上万元，比子女还多，何况他的治疗都是公费报销。

这是很典型的中国社会场景。在我们这里，明明不再需要，却强行医学干预，延长病人没有意义的生命，也同时延长痛苦的“临终过度治疗”。这还不一定是那种“自己对自己的过度治疗”（即理念上不能接受死亡，由患者本人努力寻求延长生命，常常被赞美为“求生”——但这些年至少年轻人中理念已经改变了很多），常常还是“对亲人的过度治疗”，这就涉及到社会压力、利益算计等等，此时甚至连患者本人都无法作出选择。

严格来说，“过度医疗”是所有超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括日常生病时的医疗，但在中国，最常见的、也是最浪费个人与社会资源的，是临终前，对所谓“必死之人”的“治疗”，或者不如说，强行延长生命的医学介入行为。

▌从“治疗不足”到“过度治疗”

在我们乡下，很少会出现“临终过度治疗”。主要原因之一就是：缺乏医疗保险的农村人难以承担高昂的医药费，以至于很多人要拖到病入膏肓才去就医。此时如果无力回天，患者和家人通常都选择回家等死，避免无谓的钱财耗费。救不救“命”，其实取决于对“钱”的权衡。

为什么近年来“临终过度治疗”的现象在国内明显增多？首先一个原因或许是：以前“救不起”（缺乏治疗手段、也难以负担医疗费），但现在“救得起”了。实际上，发达国家也经历了类似的进程：1945年之前，大多数美国人的死亡发生在家里，但现在，垂危者的照顾基本上都转移到了医院和疗养院，死亡变成了由高额医疗费支撑的强大医疗干预过程。

此外要做到这一点，并不只是病人的意愿和家属的观念转变那么简单，更重要的是：过去，死亡的过程一般很突然，但到如今，现代医学设备能在疾病早期就通过定期体检及早作诊断，并及时介入来延长寿命。

近年来，甲状腺癌等疾病的发病率出现了大幅攀升，患者还出现了年轻化的特征。一度有不少人猜测，是否因为生态环境恶化、生活压力太大或生活方式不健康？这些或许也存在，但实际上，一个尤为关键的因素是：早些年的医学技术不像现在这样发达，早期轻微的症状根本查不出来，因而在病例统计上，“查不到就等于没有”，但现在随着CT机等一系列诊疗手段的大幅增加，原先“查不出来”也因而不当回事的，现在看到蛛丝马迹就让人如临大敌了。

医学技术的发展当然是好事，东亚各国因为都习惯吃泡菜等腌制食品，胃癌发病率高于世界平均水平。但日韩的胃癌病例死亡率低于中国，最重要的原因之一就是他们能在胃癌的较早阶段就发现并加以医治。然而在我们国内，技术的发展也带来了一个新问题，那就是往往导致严重的过度治疗。

像甲状腺癌的死亡率相当低（因而有人戏言“如果注定要得癌症，我希望是甲状腺癌”），病情发展也很缓慢，甚至可能长过患者本人的寿命。但现在很多年轻患者在穿刺确诊之后，哪怕并无不适，连医生都觉得没有开刀的必要，服药控制再加定期随访即可，患者却还是坐立不安，一定要把病变部位完全切除才安心。关于癌症和心血管问题这样的慢性病，“带病生存”讲了多少年，很多人还是觉得，如果能做到“无病生存”岂不是更好？哪怕是被广为接受的糖尿病，还有很多人会不切实际地希望根治，以至于去寻求各种不科学的偏方。

也就是说，虽然人人都知道“死亡是不可避免的”，但很多人的本能反应是消除任何死亡的隐患。他们内心想要的其实是一种不现实的愿望：最好永远不得病，得以不死。这些年之所以医患矛盾频发，原因之一也是患者及其家属难以接受“病无法治好”的现实，而只想得到“把病治好”这一结果。当然，求生欲是人的本性，本身无可厚非，但这样一来，追求根治疾病的激进理念，在治疗时难免做过头。

在美国，“过度治疗”往往和“药物滥用”相关，这又牵涉到医药集团的利益、药物的成瘾性、患者对药物的依赖心理等等。但在我们社会，这个问题的根源更多在于一种对待生命的态度。

早些年，中国社会还普遍贫穷的时候，人们对疾病的态度大多是不当回事，发烧、咳嗽根本不算病，自己喝开水硬扛几天就完了；但到了现在，不少人的态度却从以往的漠视转向另一个极端，感冒都恨不得去大医院挂专家号，把小病当大病来重视，甚至动不动就打吊瓶。在这么做的时候，他们担心的并不是“过度治疗”，而恰恰是“治疗不足”，换言之，“过度治疗”的问题其实并未得到人们的真正重视。

▌如何面对自己的死亡

有人感叹说这是“现在人的命金贵了”，但在这背后其实有一点始终未变，那就是：中国人对待生命的态度是根据自己的生活境况来拿捏那个“度”的，缺乏一种对医学的科学精神。至于如何坦然面对死亡，在中国社会可以说还是一种需要学习的全新事物。

确实，世上大概没有比中国人更怕死的了。对世俗的很多中国人来说，“好死不如赖活着”。一方面，大部分人自古以来生活质量也算不上高，通常挣扎于生存线上下，而不是享受生活；另一方面，既没什么信仰，科学精神又谈不上深入人心，所以对死亡也就无所寄托，他知道死了就一无所有，那当然就要想尽一切办法活下去。这种面对死亡的态度，决定了人们面对疾病时如何行事。

在人们把死亡当作“命”来接受的传统时代，是谈不上有什么“死亡焦虑”的，因为那都是“命中注定”的，个人无能为力，只能接受；然而到了现代社会，随着医学技术的发展，死亡已经变成了一个需要管理的过程，疾病则更像是某种不确定何时会到来的风险，但我们已经不再只是被动接受，而总觉得自己是有办法预见并加以干预的。

然而，不管现代医学如何发达，医生也是人，他们不是无所不能的神，只是依靠不充分的信息和资源（缺损配置），尽可能谋求一个好的诊疗结果。在现实中，医生本人的知识、能力、经验都不平衡，完美的临床应对是不太可能的。很多中国人都有一种错误的信念，以为“相信科学”就是指“坚信科学一定能做到”。但实际上，那更多意味着接受科学的局限性，并在实践中不断验证、完善它的假设，从而更好地向前推进。

阿图·葛文德在《最好的告别》中说，往常医学教育的目的都在于如何挽救生命，但不包括如何应对死亡。然而，在面对病况时最应当做的并不只是拼命抢救，而是医生和病患诚实地讨论其选择：告知病情的基本真相、医学技术能力的局限、解释各种治疗方案的特定风险……所有这一切，都需要坦白承认。最终，在权衡各种利弊后，尊重个体的选择，有尊严地面对死亡，“接受个人的必死性，清楚了解医学的局限性和可能性，这是一个过程，而不是一种顿悟。”

▌********如何面对他人的死亡

一个人活在世上，不论贫富贵贱，命总是自己的。毫无疑问，当他/她患上疾病时，理应有权决定采取什么治疗方案、治到什么程度为止，毕竟没有人能比他本人更能对其生命负责。诚然，现在是有不少人容易过度治疗，以前小病都不当回事，现在则常常把小病当大病来重视，甚至动不动就打吊瓶，但如果这是自主选择，那也求仁得仁。

当下真正的问题是：即便当事人想清楚了接受死亡，但他/她仍然缺乏应有的选择权，亲友们都可能出于“我都是为你好”或各种考虑，尽一切可能地抢救、干预。他们或许确实是一番好意，结果却可能是无谓地延长了病患的痛苦，也忘了一点：在面对死亡时，只有当事人自己的决定才是最重要的。

今年春，87岁的翻译家沈仪琳按照自己的意愿平静离世，然而，能做到像她这样的，实在少之又少。这首先需要一种顺其自然、坦然面对死亡的人生态度；其次，也许更为重要的是，还需要个体自主、自愿决定的意志，以及对这一意志的高度尊重。她的女儿理解并支持她，同时，女儿也不会因为这一支持遭受来自亲友的压力。

不夸张地说，如何选择临终时的医学治疗方案（安宁疗护或是延长生命）乍看是一个医学问题，但本质上是一个社会问题乃至人生哲学问题。因为这意味着科学理念的深入人心、透明公开的程序、尊重个人权利和选择，最终消除对死亡的恐惧，不仅提高活着时候的生活质量，也改善人们的死亡质量。

这样说起来，我们社会距离这样的目标，可能还有很长的路要走。这还不仅仅是接受科学理念的问题，甚至连“个人自主”都还做不到——就像本文开头提到的那个老人，尽管他本人的意愿已经不愿意延续这样糟糕的活法，但他要不要继续活下去，竟然不是他自己能说了算的。

当一个人到了绝症临终的时候，一种可能是，病人很想活，即便继续治疗已无意义都还想试试各种治疗方案以搏一线生机——这是他作为个人的权利，但他/她并不去表达自己想法，而是用情感去给家人施压，那治疗方案就失去了理性讨论的余地——甚至，此时理性的声音会被视为“冷血无情”。

而另一种可能是，病人自己只感到煎熬，希望“快点去”，但家属在情感上，或者由于社会压力不能接受，坚持要“抢救”，而不管病人在精神上或肉体上多遭受多少无谓的痛苦。这意味着，理性的最佳治疗方案不仅需要在不确定性中找到平衡，还涉及到医患之间的信任、家人间能否开诚布公理性讨论，社会能否接受的问题。不顾现实孤注一掷，到头来不仅难以避免过度治疗，也会衍生出许多矛盾乃至家庭悲剧。

当然，如何自主决定死亡，这在伦理上也是一个棘手的问题，务必极为谨慎。但值得注意的一点是：在国内社会，很多过度治疗实际上是在“我是为你好”的名义下进行的。像这样的情形早已是反复上演的故事：当某人确诊绝症后，一家人都瞒着他/她，以至于病人成了唯一不清楚自己病情的那个人。这么做的家人，往往还被视为用心良苦，成为无数感人故事的来源。但这些故事背后的本质是，一个人一旦生病，就被提前剥夺知情权和个人自主权，成为“不完整”的人，其实谈不上受到尊重，倒是堪称可悲。

今年6月23日，《深圳经济特区医疗条例》修订稿表决通过，首次纳入的“生前预嘱”明确规定：患者处于不可治愈的伤病末期或临终时，应当尊重患者生前预嘱，实施医疗措施。这被医学界普遍视为改善中国人死亡质量的里程碑，但要真正贯彻落实这一点，却并不能仅仅靠医学界的努力，而势必有赖于更多独立自主的现代个体涌现，它将与中国社会实现个人权利与尊严的进程同步进行。

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