维舟:为什么中国人在临终前容易被过度治疗?

by 维舟, at 17 December 2022, tags : 治疗 死亡 过度 医学 患者 点击纠错 点击删除
使用CN2/CN2GIA顶级线路,支持Shadowsocks/V2ray科学上网,支持支付宝付款,每月仅需 5 美元
## 加入品葱精选 Telegram Channel ##

收录于合集 #维舟 50个

维舟(专栏作者,南都观察特约作者)

全文4000余字,阅读约需8分钟

如何选择临终时的医学治疗方案(安宁疗护或是延长生命)乍看是一个医学问题,但本质上是一个社会问题乃至人生哲学问题,因为这意味着科学理念的深入人心、透明公开的程序、尊重个人权利和选择,最终消除对死亡的恐惧,不仅提高活着时候的生活质量,也改善人们的死亡质量。

听医生朋友讲了这样一个故事:一位八十多岁的高龄老人,已是癌症晚期,这几年受了不少病痛折磨,神志清醒时都曾说不想再活了。然而,尽管他的生存质量已经非常差,甚至医生也觉得继续救治没多大意义了,但他的几个儿女坚持不肯放弃治疗。其中一个现实原因是:老爷子是离休老干部,每月离休费上万元,比子女还多,何况他的治疗都是公费报销。

这是很典型的中国社会场景。在我们这里,明明不再需要,却强行医学干预,延长病人没有意义的生命,也同时延长痛苦的“临终过度治疗”。这还不一定是那种“自己对自己的过度治疗”(即理念上不能接受死亡,由患者本人努力寻求延长生命,常常被赞美为“求生”——但这些年至少年轻人中理念已经改变了很多),常常还是“对亲人的过度治疗”,这就涉及到社会压力、利益算计等等,此时甚至连患者本人都无法作出选择。

严格来说,“过度医疗”是所有超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为,包括日常生病时的医疗,但在中国,最常见的、也是最浪费个人与社会资源的,是临终前,对所谓“必死之人”的“治疗”,或者不如说,强行延长生命的医学介入行为。

▌从“治疗不足”到“过度治疗”

在我们乡下,很少会出现“临终过度治疗”。主要原因之一就是:缺乏医疗保险的农村人难以承担高昂的医药费,以至于很多人要拖到病入膏肓才去就医。此时如果无力回天,患者和家人通常都选择回家等死,避免无谓的钱财耗费。救不救“命”,其实取决于对“钱”的权衡。

为什么近年来“临终过度治疗”的现象在国内明显增多?首先一个原因或许是:以前“救不起”(缺乏治疗手段、也难以负担医疗费),但现在“救得起”了。实际上,发达国家也经历了类似的进程:1945年之前,大多数美国人的死亡发生在家里,但现在,垂危者的照顾基本上都转移到了医院和疗养院,死亡变成了由高额医疗费支撑的强大医疗干预过程。

此外要做到这一点,并不只是病人的意愿和家属的观念转变那么简单,更重要的是:过去,死亡的过程一般很突然,但到如今,现代医学设备能在疾病早期就通过定期体检及早作诊断,并及时介入来延长寿命。

近年来,甲状腺癌等疾病的发病率出现了大幅攀升,患者还出现了年轻化的特征。一度有不少人猜测,是否因为生态环境恶化、生活压力太大或生活方式不健康?这些或许也存在,但实际上,一个尤为关键的因素是:早些年的医学技术不像现在这样发达,早期轻微的症状根本查不出来,因而在病例统计上,“查不到就等于没有”,但现在随着CT机等一系列诊疗手段的大幅增加,原先“查不出来”也因而不当回事的,现在看到蛛丝马迹就让人如临大敌了。

医学技术的发展当然是好事,东亚各国因为都习惯吃泡菜等腌制食品,胃癌发病率高于世界平均水平。但日韩的胃癌病例死亡率低于中国,最重要的原因之一就是他们能在胃癌的较早阶段就发现并加以医治。然而在我们国内,技术的发展也带来了一个新问题,那就是往往导致严重的过度治疗。

像甲状腺癌的死亡率相当低(因而有人戏言“如果注定要得癌症,我希望是甲状腺癌”),病情发展也很缓慢,甚至可能长过患者本人的寿命。但现在很多年轻患者在穿刺确诊之后,哪怕并无不适,连医生都觉得没有开刀的必要,服药控制再加定期随访即可,患者却还是坐立不安,一定要把病变部位完全切除才安心。关于癌症和心血管问题这样的慢性病,“带病生存”讲了多少年,很多人还是觉得,如果能做到“无病生存”岂不是更好?哪怕是被广为接受的糖尿病,还有很多人会不切实际地希望根治,以至于去寻求各种不科学的偏方。

也就是说,虽然人人都知道“死亡是不可避免的”,但很多人的本能反应是消除任何死亡的隐患。他们内心想要的其实是一种不现实的愿望:最好永远不得病,得以不死。这些年之所以医患矛盾频发,原因之一也是患者及其家属难以接受“病无法治好”的现实,而只想得到“把病治好”这一结果。当然,求生欲是人的本性,本身无可厚非,但这样一来,追求根治疾病的激进理念,在治疗时难免做过头。

在美国,“过度治疗”往往和“药物滥用”相关,这又牵涉到医药集团的利益、药物的成瘾性、患者对药物的依赖心理等等。但在我们社会,这个问题的根源更多在于一种对待生命的态度。

早些年,中国社会还普遍贫穷的时候,人们对疾病的态度大多是不当回事,发烧、咳嗽根本不算病,自己喝开水硬扛几天就完了;但到了现在,不少人的态度却从以往的漠视转向另一个极端,感冒都恨不得去大医院挂专家号,把小病当大病来重视,甚至动不动就打吊瓶。在这么做的时候,他们担心的并不是“过度治疗”,而恰恰是“治疗不足”,换言之,“过度治疗”的问题其实并未得到人们的真正重视。

▌如何面对自己的死亡

有人感叹说这是“现在人的命金贵了”,但在这背后其实有一点始终未变,那就是:中国人对待生命的态度是根据自己的生活境况来拿捏那个“度”的,缺乏一种对医学的科学精神。至于如何坦然面对死亡,在中国社会可以说还是一种需要学习的全新事物。

确实,世上大概没有比中国人更怕死的了。对世俗的很多中国人来说,“好死不如赖活着”。一方面,大部分人自古以来生活质量也算不上高,通常挣扎于生存线上下,而不是享受生活;另一方面,既没什么信仰,科学精神又谈不上深入人心,所以对死亡也就无所寄托,他知道死了就一无所有,那当然就要想尽一切办法活下去。这种面对死亡的态度,决定了人们面对疾病时如何行事。

在人们把死亡当作“命”来接受的传统时代,是谈不上有什么“死亡焦虑”的,因为那都是“命中注定”的,个人无能为力,只能接受;然而到了现代社会,随着医学技术的发展,死亡已经变成了一个需要管理的过程,疾病则更像是某种不确定何时会到来的风险,但我们已经不再只是被动接受,而总觉得自己是有办法预见并加以干预的。

然而,不管现代医学如何发达,医生也是人,他们不是无所不能的神,只是依靠不充分的信息和资源(缺损配置),尽可能谋求一个好的诊疗结果。在现实中,医生本人的知识、能力、经验都不平衡,完美的临床应对是不太可能的。很多中国人都有一种错误的信念,以为“相信科学”就是指“坚信科学一定能做到”。但实际上,那更多意味着接受科学的局限性,并在实践中不断验证、完善它的假设,从而更好地向前推进。

阿图·葛文德在《最好的告别》中说,往常医学教育的目的都在于如何挽救生命,但不包括如何应对死亡。然而,在面对病况时最应当做的并不只是拼命抢救,而是医生和病患诚实地讨论其选择:告知病情的基本真相、医学技术能力的局限、解释各种治疗方案的特定风险……所有这一切,都需要坦白承认。最终,在权衡各种利弊后,尊重个体的选择,有尊严地面对死亡,“接受个人的必死性,清楚了解医学的局限性和可能性,这是一个过程,而不是一种顿悟。”

▌********如何面对他人的死亡

一个人活在世上,不论贫富贵贱,命总是自己的。毫无疑问,当他/她患上疾病时,理应有权决定采取什么治疗方案、治到什么程度为止,毕竟没有人能比他本人更能对其生命负责。诚然,现在是有不少人容易过度治疗,以前小病都不当回事,现在则常常把小病当大病来重视,甚至动不动就打吊瓶,但如果这是自主选择,那也求仁得仁。

当下真正的问题是:即便当事人想清楚了接受死亡,但他/她仍然缺乏应有的选择权,亲友们都可能出于“我都是为你好”或各种考虑,尽一切可能地抢救、干预。他们或许确实是一番好意,结果却可能是无谓地延长了病患的痛苦,也忘了一点:在面对死亡时,只有当事人自己的决定才是最重要的。

今年春,87岁的翻译家沈仪琳按照自己的意愿平静离世,然而,能做到像她这样的,实在少之又少。这首先需要一种顺其自然、坦然面对死亡的人生态度;其次,也许更为重要的是,还需要个体自主、自愿决定的意志,以及对这一意志的高度尊重。她的女儿理解并支持她,同时,女儿也不会因为这一支持遭受来自亲友的压力。

不夸张地说,如何选择临终时的医学治疗方案(安宁疗护或是延长生命)乍看是一个医学问题,但本质上是一个社会问题乃至人生哲学问题。因为这意味着科学理念的深入人心、透明公开的程序、尊重个人权利和选择,最终消除对死亡的恐惧,不仅提高活着时候的生活质量,也改善人们的死亡质量。

这样说起来,我们社会距离这样的目标,可能还有很长的路要走。这还不仅仅是接受科学理念的问题,甚至连“个人自主”都还做不到——就像本文开头提到的那个老人,尽管他本人的意愿已经不愿意延续这样糟糕的活法,但他要不要继续活下去,竟然不是他自己能说了算的。

当一个人到了绝症临终的时候,一种可能是,病人很想活,即便继续治疗已无意义都还想试试各种治疗方案以搏一线生机——这是他作为个人的权利,但他/她并不去表达自己想法,而是用情感去给家人施压,那治疗方案就失去了理性讨论的余地——甚至,此时理性的声音会被视为“冷血无情”。

而另一种可能是,病人自己只感到煎熬,希望“快点去”,但家属在情感上,或者由于社会压力不能接受,坚持要“抢救”,而不管病人在精神上或肉体上多遭受多少无谓的痛苦。这意味着,理性的最佳治疗方案不仅需要在不确定性中找到平衡,还涉及到医患之间的信任、家人间能否开诚布公理性讨论,社会能否接受的问题。不顾现实孤注一掷,到头来不仅难以避免过度治疗,也会衍生出许多矛盾乃至家庭悲剧。

当然,如何自主决定死亡,这在伦理上也是一个棘手的问题,务必极为谨慎。但值得注意的一点是:在国内社会,很多过度治疗实际上是在“我是为你好”的名义下进行的。像这样的情形早已是反复上演的故事:当某人确诊绝症后,一家人都瞒着他/她,以至于病人成了唯一不清楚自己病情的那个人。这么做的家人,往往还被视为用心良苦,成为无数感人故事的来源。但这些故事背后的本质是,一个人一旦生病,就被提前剥夺知情权和个人自主权,成为“不完整”的人,其实谈不上受到尊重,倒是堪称可悲。

今年6月23日,《深圳经济特区医疗条例》修订稿表决通过,首次纳入的“生前预嘱”明确规定:患者处于不可治愈的伤病末期或临终时,应当尊重患者生前预嘱,实施医疗措施。这被医学界普遍视为改善中国人死亡质量的里程碑,但要真正贯彻落实这一点,却并不能仅仅靠医学界的努力,而势必有赖于更多独立自主的现代个体涌现,它将与中国社会实现个人权利与尊严的进程同步进行。

*欢迎给南都观察投稿,投稿邮箱 guancha@nandu.org.cn;本文已加入留言赠书计划”,优秀留言将有机会获得随机赠送书籍一本。

点击图片,阅读推荐文章

最简单好用的 VPS,没有之一,注册立得 100 美金
comments powered by Disqus

See Also

不良医院妇科常见的几种骗人手法

不良医院妇科常见的几种骗人手法 作者:白衣咸饭 来源:健康中国人网 上周有位老同学的朋友在一家不良医院差点被骗。好在老同学及时打电话给我,我看后什么都正常,他们已经花了上万元冤枉钱。好在这对夫妇有正当职业,收入也不错,损失也算在可以承受的范 …

新浪微博“程博士”以康复治疗为名,行欺骗敛财之实

新浪微博“程博士”以康复治疗为名,行欺骗敛财之实 方舟子你好, 有一个自称“程博士”的北体大在读博士生程翀 (http://weibo.com/u/1959764851)一直在微博上吹嘘自己体态康复矫正有多厉害,各种腰痛背痛脊柱侧弯都能一次 …

“吸氢疗法”纳入第七版新冠诊疗方案 曾引发争议

“吸氢疗法”纳入第七版新冠诊疗方案 曾引发争议 作者:杜玮2020年03月05日中国新闻周刊 3月3日,国家卫健委发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》。在治疗章节里,除了一般的氧疗措施,还增加了“有条件可采用氢氧混合吸入 …

美国黑人,人体试验

(⊙_⊙) 每天一篇全球人文与地理 微信公众号:地球知识局 NO.1455-美国梅毒实验 作者:默子豆  制图:孙绿 / 校稿:猫斯图 / 编辑:养乐多 实验是促进医学发展的重要手段,却也是医学黑历史的重灾区。一些人体疾病的真相在被渐渐探明 …

应急的血浆

**摘要:**2月15日,武汉江夏区第一人民医院走出一位特殊的康复者。出院六天前她刚接受了血浆治疗,一度CT显示严重阴影的肺部,接受血浆治疗后逐步好转。她是全国第一例接受血浆治疗的新型冠状病毒肺炎患者。 特效药和疫苗到来之前,与新型冠状病毒 …