“李建雪医生无罪”

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太原某医院手术室外,一位医师在走廊内休息。图文无关,图源CFP。

**摘要:**2020年6月11日,福建省福州市中级人民法院作出终审判决,宣判李建雪医生无罪。作为福建首例“医疗事故罪”,该案曾引发巨大的社会关注,从医学界的讨论、媒体报道到全国政协委员在“两会”上的呼吁,从李建雪吊销医师执业资格,一审判决医疗事故罪到原单位复职,终审无罪。历时8年,尘埃落定。

**文 | **蔡家欣

编辑 | 龚龙飞

李建雪曾是福州长乐区医院的妇产科医生,现年41岁。2012年1月1日凌晨,产妇王艳青(化名)在该院不幸身亡。案件发生后,福建省、福州市两级医学会认定产妇因产后出血致失血性休克死亡,医方对病情认识不足,抢救措施不力,与患者的死亡存在因果关系,本病例为一级甲等医疗事故,医方承担主要责任。

妇产科专家也指出医疗过程中的确存在一些问题,比如止血措施过于表象化;对软产道出血只是表面缝合,没有考虑深部持续出血的可能;整个治疗措施不够系统化;王艳青进入产房分娩时,李建雪未查房了解病情等,李建雪作为当天的值班医生被单独提起公诉。2015年2月4日,医方和家属就民事赔偿部分达成和解协议,一次性赔偿150万元。

2017年12月4日,一审判决称李建雪犯医疗事故罪,她的诊治行为与产妇王艳青的死亡存在刑法上的因果关系。

从2015年起,北京华卫律师事务所律师邓利强就介入该案,担任李建雪的辩护律师,邓利强亲历了该案的数次转变。

医疗事故罪的构成要点在于医护人员有没有严重不负责任的事实。邓利强在本案中指出,在上级领导的指示下,李建雪作为值班医生尽心救治,虽不排除有判断失误的因素,但这属于团队性的技术失误,李建雪本人并没有严重不负责任的情形。

此前,李建雪在接受媒体采访时表示,“我可能经验不足,认知有限,但我尽力了,我没犯罪。”在社会非议之外,李建雪经历了1次居住地监视、2家法院、3次庭前会议、4次取保候审、5次延庭通知、6次开庭通知。2019年,李建雪在原单位复职。过去的8年,李建雪的从业经验彻底留白。

终审判决出来后,曾有8年从医经验的邓利强告诉《极昼》,由于医学行业存在风险性,这个结果(无罪)可能让医生群体免于恐惧。

以下是极昼与律师邓利强的对话:

1

“有没有严重不负责任的情形,是本案争议点”

2011年12月31日晚,李建雪接到产房电话通知产妇产后出血较多,立即赶往产房。监控截图来自网络。

极昼:李建雪这个案子发生的背景是什么?

**邓利强:**2011年12月28日,产妇王艳青提前到医院占床位,接诊大夫(吴晓疆)开具三张化验单(生化检验、尿液分析与血凝检验),双方都认定这是给产前诊疗做准备。后来接诊大夫休假,产妇王艳青也没待在医院。直到12月31号产程发动后,王艳青才回到医院,这是一个前提过程。

产程发动以后,12月31号晚上9点多,王艳青生完孩子,胎盘娩出。分娩结束后,产妇阴道出血。值班医生李建雪到产房帮忙处理,并通知二线值班医生王玉兰到现场。23时,王玉兰处理完伤口回值班室,并嘱咐李建雪继续观察。

凌晨1点多,其它病房的剖腹产产妇出现情况,李建雪过去观察。她认为当时王艳青病情平稳,就跟助产士说,等病情平稳后,就可以送回(病房)。送回病房40分钟后,病人的病情急剧恶化,最后不幸死亡。

这三张化验单有几个指数异常,分别是白蛋白稍微有点低,但也不是低得离谱;纤维蛋白原稍微有点高,孕妇本身都是一种高凝状态,这个指数会偏高;尿蛋白3个加号。在进行检查的时候,(一般情况下)病人的指标多多少少都会有异常(的可能)。

但是接诊大夫(吴晓疆)下班后没有跟踪这个情况,也没有交代接班医生查看,值班医生也没有主动进行查看。在后来的审判过程中,化验单就变成医生看没看,谁该看的问题。

极昼:二审判决书提到,李建雪的行为不符合刑法规定的医疗事故罪的构成要件,原审认定事实部分有误,适用法律不当。什么是医疗事故罪?医疗事故罪的构成要件是什么?

**邓利强:**根据刑法335条的规定,医务人员在工作中严重不负责任,造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康的,构成医疗事故罪。

什么情形是严重不负责任?根据最高法,最高检的司法解释,第一,擅离职守,不管医生值班或者急诊,如果擅离职守,导致病人不能得到及时救治死亡,那就属于严重不负责任的情况。产妇王艳青病情平稳后,一位剖腹产产妇出现状况,李建雪赶赴救治,因此并不存在擅离职守的情况。

第二,没有理由拒绝紧急患者的救治。当患者来到你的面前,需要紧急医疗,如果你没有能力救治,也要帮助患者请求上级会诊或者转院,但是拒绝救治,导致不良后果,这显然是不能容忍。对于产妇王艳青,从头到尾李建雪一直尽力救治,也不存在拒绝的情况。

第三,没有经过批准的实验,像南方科技大学贺建奎之前的基因编辑实验,就是严重不负责任的情形(注:2018年,贺建奎未经批准对一对婴儿胚胎细胞的基因进行改造,尝试使其获得部分艾滋病免疫力,2019年贺建奎以非法行医罪被判处有期徒刑3年)。

第四,作为一个医疗行为,用药也好,输液也好,大夫开具药单后需要反复的查对,三查七对(注:三查指的是操作前查、中查、后查,七对指的是查对床号、姓名、药名、剂量、时间、浓度和用法),保证用药的准确性,如果严重违反查对制度,这也是一种严重不负责任的情况。

第五,使用没有经过批准的药物、消毒药剂。对药品的批准,是为了保障药品或者医疗器械的安全,没有批准使用造成的后果,当然要追究刑事责任。另外,这些规范都是血的教训,医生要遵守,如果严重违反规范,造成患者死亡,那要追究刑事责任。这就是医疗事故罪的情形,由这些情形导致患者死亡,那就要构成医疗事故罪。

极昼:该案的争议点在哪?

**邓利强:**有没有严重不负责任的情形,这也是本案的争议点。从粗线条上看,产妇不幸死亡,福建省医学会做出医疗事故鉴定的结论,在这种情况下追究某一个人的刑事责任,似乎也不离谱。但这个案件的关键在于要看细节。看完细节,如果还是执意要追究李建雪医生的刑事责任,那就显得很离谱了。

本案中,李建雪没有任何严重不负责任的情形。第一,她没有擅离职守,第二,她一直积极救治,整个过程中使用的药品、消毒药剂都是合法的。作为医生,她开医嘱也没有严重违反工作规范,所以本案中不存在李建雪严重不负责任的情形,完全避免产妇的死亡(的几率)是目前医学条件做不到的,如果因为病人死亡就追究李建雪的刑事责任,对李建雪是不公平的。

极昼:原审认为,产妇入院时应做相关的检查化验,但李建雪没有按照诊疗规范进行查看,其对产妇的产前诊治明显违反诊疗规范。李建雪医生上诉理由之一是,主动查看产前化验单并非值班医生的职责范围。这个细节是否构成李建雪在救治过程中有没有严重不负责任的争议?

**邓利强:**对这三张化验单,我内心的感受就是欲加之罪。在这个案子里,化验单应该由谁查看变成了关键。检察官认为这三张化验单应该由值班医生李建雪查看,但李建雪不属于管床医生,值班医生李建雪要不要对接诊医生开具的化验单负责?

这三张化验单不是李建雪开的,应该由病人的管床医生去追踪,如果化验单很重要,管床医生就应该跟别人交班。我们都住过院,节假日时值班医生巡视病房,他要了解的是有没有突发情况和需要处理的情形,而并非再重新去了解这个病人,看病人的化验单。从上面的过程来看,检察官的理解和医学专业并不相符,化验单不应该由李建雪查看。

其次,这三张化验单的作用被扩大了。三张化验单上指标的异常程度,并不足以影响产妇的分娩前的诊断,也不会影响她的分娩方式。但是,谁都不去说,这三张化验单对病人死亡究竟造成什么样的影响,只是在讨论有没有看、由谁看的问题。

极昼:除此之外,还有什么关键细节争议吗?

**邓利强:**还有一个关键点,就是当李建雪建议把产妇送回病房时,当时产妇的病情是否真的平稳?公诉机关在公诉过程中提到,产妇王艳青有几个阶段休克指数高于1.0,这就是休克,而李建雪还把病人送回病房。

如果要严格查休克指数,病人送到病房前的休克指数是正常的,并非休克状态,那为什么不选取这个点的指数,而要选取救治过程中某几个点的休克指数?

休克指数是事情结束后去回看的一个数据。一个人可不可能休克?临床上第一看出血量,根据出血量补相应的晶体和胶体。所谓的胶体,包括血浆、全血、血细胞,同时看病人补的效果如何,如果病人心率下来,尿量有了,精神也很好,肢体湿润,那就不去算这个休克指数。

病人王艳青的出血,后来止住了,当时大夫觉得补充量相对还足够,在这个情况下,病人的病情整体判断是平稳的状态,精神状态也好,一直在跟医生、亲友聊天,所以不存在病人病情不平稳送回病房的说法。

虽然在这个过程中,产妇反映过脚有点凉、腿有点麻。医生当时的判断是分娩时腿架在架子上,再加上当时腿没穿衣服。现在来看这会不会是病人的休克前期?不排除这种情况。因此,这个过程中兴许是有医生的失误,但是李建雪整个团队的救治是在上级领导的指示下,因此这个失误应该是整个团队的技术失误。

所以我们的专业人员认为,李建雪医生并没有严重不负责任,那么就不应该追究她的刑事责任。

2

一审重视粗线条逻辑,二审重视细节

终审判决书,图片来自网络。

极昼:您对二审的结果有预判吗?

**邓利强:**我有一定的预判。二审特别认真地听了辩护意见,围绕李建雪的哪一个行为算是严重不负责任(的情形)展开。是她离开王艳青去处理其他病人的情况,还是她将病人送回病房等等。这些可能存在的失误是医疗水平受限的原因,还是李建雪不负责任地没有观察。抠这些细节,你会发现李建雪不存在不负责任的情形,这也是一个刑事案件它应该要查清楚的过程。

极昼:一审和二审的庭审侧重点有什么不同?

**邓利强:**一审走的是过于粗线条的逻辑,也就是上面提到的,一个产妇不幸死亡,同时福建省医学会做出医疗事故鉴定的结论,要追究某一个人的刑事责任。我们在当时提出了很多问题,但没有人去回答,当时法庭看重的是医疗事故鉴定书。

**极昼:福建省医学会医疗事故鉴定意见认为,产妇因产后出血导致失血性休克死亡。这个结论意味着什么? **

**邓利强:**客观地讲,病人有失血性休克,这个我们不否认。是不是失血性休克导致死亡,现在看来是有争议的。没有做尸检,病人的死因不清楚,目前真的不能排除有其它死因。这份鉴定里的病人死亡原因是失血性休克或并栓塞,也就是可能含有其它疾病,否则很难解释为什么病情急转直下?作为一个刑事案件,事实清楚,证据确实充分,这是基本要求,所以不去查死因,仅说失血性休克是不对的。

极昼:您认为这份医疗事故鉴定书的出具有什么问题吗?

**邓利强:**有很大问题。首先在具备解剖条件的前提下,当时并没有对尸体进行解剖,但我们没有参加医疗事故鉴定,我们不去设想为什么会是这样。

鉴定意见提到,王艳青产妇患有妊娠高血压综合症。它有一个基本点,就是血压高。

但产妇王艳青的血压并不高,她仅仅是有蛋白尿3个+。出庭作证的专家陈敦金是研究该疾病的权威专家,他明确提到,尿蛋白是定性而非定量,关于这个指标的标准值仅提供参考,它有可能受到各种分泌物的影响。在血压不高的情形下,我们不能因为产妇王艳青的尿蛋白呈3个+,就诊断她是妊高症。所以这份鉴定结论在病情诊断上不严谨。

陈敦金一审就已经出庭作证,王艳青患有妊娠高血压综合症的诊断是错误的,但当时法庭并没有采信这个说法。

3

第一次见到李建雪时,她很怯懦

2019年3月27日,太原,某医院手术隔离间内几名医师正在为患者进行手术治疗。图文无关,图源CFP。

极昼:当时为什么会接这个案子?

**邓利强:**我接到这个案子时,一审已经开过一次庭,但时间很短。庭上王艳青家属提出附带民事赔偿,法院只能先休庭,之后家属和医院就达成赔偿协议。那时候李建雪才向中国医师协会求助,案子转由我负责。这是我个人参与的、第一例医疗事故犯罪案件,第一次看完全部材料时,我觉得这个案子很棘手。

你可以看到公诉机关(似乎)一定要追溯刑事责任,(不然在)没有做死因鉴定,也没有中华医学会的鉴定,还要诉下去,这显然没有依据。但公诉机关就粗线条推断,有人死了,有医疗事故鉴定结论,鉴定又构成一级甲等医疗事故,医方负主要责任,也没有什么大错。所以如果就粗线条地审判,让李建雪脱罪,还她清白,是很难的事情。

极昼:为什么这个案子这么受医疗行业的关注?

**邓利强:**这个案子让医生们感到恐惧。医学是个有风险的行业,即使经过医生的认真处理,病人仍然可能有不良的后果。在这种情况下,如果家属有疑虑,也是家属的权利,你可以走正常的渠道。当然,司法机关在接到患方起诉的时候,就更应该严格依法办事,不能说有人死亡就想要追究医疗事故罪,就去立案,那这是对医生的极度不尊重。

在一个法治国家,医生不应该有这种恐惧。要严格依法办事,让该被追诉的人不逃脱法律的惩罚,不该被追诉责任的人不被冤枉,医生的权益才能受到保护。

极昼:介入五年,作为律师,您有什么感受,其中的艰辛有什么?

**邓利强:**医疗专业的刑事案件,特别是涉及医疗事故罪,有时候在和检察官的对话中会觉得特别累,因为专业上的解释很不被尊重。就像这个病人是不是李建雪的所管病人,对于医生来讲,这根本就不是一个问题,但一审检察官认为王艳青这个产妇就是李建雪的所管病人。所以我们期待涉及专业的刑事案件,应该认真听取专业人士的意见,而不是由非专业人士来解释,因为本案中一审的检察官和法官对医学专业了解不够多,这是艰辛之一。

第二个就是在案件中,医生有没有严重不负责任,这并不是一个复杂的问题,如果从粗线条看,构成医疗事故,医院负主要责任,定罪量刑一个人也没什么问题。但是当涉及剥夺一个医生的自由,她确实没有到严重不负责任这种程度,那我们真的要细究,就是究竟她哪一点儿不负责任,这是我们希望法院查清楚的地方,但非常遗憾,在一审中很多问题就没有特别细地去追查。

极昼:5年当中,见过李建雪几次,每次她的状态怎么样?复业后,她有什么变化?社会看她有什么变化?

**邓利强:**法律最终还了李建雪的清白,但这个过程非常煎熬,李建雪本人在这个过程中可能会感到很绝望。我见过李建雪有十几次,专家论证会的前后,每次开庭前、庭前交换证据、庭前会议交流等等。

起初她的精神状态很不好,非常疲惫,也感到很无助。第一次见李建雪时,她很怯懦。我记得很清楚,我们一起去法院的时候,她就特别愿意跟在我的旁边,毕竟(她认为)这是娘家来的人。这很容易理解,毕竟她当时是犯罪嫌疑人。

随着大家关注的增加,她感觉到了希望,同时对自己的行为,她也不断在反思,究竟有没有可能给予更好的救助?最后的结论就是要提高业务,后来她一直就很积极乐观。

极昼:李建雪医生现在状态如何?

**邓利强:**2012年李建雪的医师执照被吊销,根据《执业医师法》的规定,如果一个人构成刑事犯罪,被刑事处罚后满两年才能重新执业。李建雪一审拖了很长时间,原审判决中又是定罪不量刑,案子没有了结,无法恢复执业。2019年福建卫生行政部门恢复李建雪的执业,这样做是符合法律精神的,现在她已经在原医院复职了。

医生这个职业需要不断地学习,更新知识,而一个医生的经验和知识结构与他处理的病例是密切相关的。李建雪停业了8年,这肯定对她有影响。她没有放弃过学习,虽然没有医师这个职业身份,她也是一直在进修和学习,这样相对的影响可能会小一些。

极昼:此类案件的难点在什么地方?您自己也曾经是医生,在法律之外,如何看待医生和患者的关系?

**邓利强:**这类案件的难点之一就是舒缓(患者)家属的情绪。有不幸的事件发生,家属的心情难以平复,甚至还有敌对情绪,这都是人之常情。如何让患者理性看待不良的医疗后果?我们的社会,不管是媒体、医学团队、还是司法机关,恐怕都需要静下心来,让大家理解医疗本身是有风险的。

但我们也应该向家属传达一个信息,法律已经很充分保护患者的权益。第一,可以提起民事诉讼,要求赔偿,第二可以行政举报,要求行政处理。这两件事家属也都做了。当然,家属也有权利认为这是医疗事故罪,向公安机关举报。这时候就要看公权力机关的理性和冷静,所以应该让大家通过合法的渠道来反映自己的意见,主张自己的权利。

医患之间是一个医生帮助患者的过程,我特别期待社会向医疗领域投入更多资金,减轻患者负担。医生帮助是一个过程,不可能左右疾病的进展,所以当出现不良后果以后,那就应该循着正常的途径去维权,刚才也说了主张自己的权利。当然,我期待医生能不断提高医疗技术,加强对患者的关心,让患者理解医疗工作的性质。同时也让患者感受到帮助,即使出现不良后果,也不会迁怒医生。

注:1、案件回溯:

2012年1月1日,产妇王艳青在福建省长乐市医院妇产科顺产。7个小时后死亡,次日长乐市公安局以“医疗事故罪”对该案刑事立案。

2012年9月20日,福建省医学会出具《医疗事故技术鉴定书》,该病例属于一级甲等医疗事故,医方承担主要责任。

2013年1月17日,从院长到基层护士,长乐市医院共14人被长乐市卫生局处理,同年1月23日,李建雪被吊销医师执业资格,开除党籍。

2013年9月29日,该案被移送长乐市人民检察院审查起诉。

2014年10月16日,值班医生李建雪被单独提起公诉。

2015年2月,福州长乐市医院,与产妇家属签订《民事和解协议书》,作出150万元的一次性赔偿。

2017年12月4日,福州市仓山区人民法院作出一审判决,判处李建雪犯医疗事故罪,免予刑事处罚。李建雪不服,提出上诉。

2019年6月26日,福州市中级人民法院二审公开开庭。经过近6小时的审理,审判长宣布休庭,择期宣判。

2020年6月11日,福州市中级人民法院对李建雪案作出终审判决:李建雪无罪,撤回福州市仓山区人民法院此前的刑事判决。

2、文中王艳青为化名。

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蔡家欣

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