发病到死亡仅 3 天，腹痛，水痘，肝衰竭？恶化迅速，死亡原因究竟是什么？

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本病例选自丁香园论坛，病例提供者为丁香达人 @fjj112481

**患者：**男，31 岁

**简要病史：**因「腹胀 3 天伴排便排气停止」于 2014 年 10 月 18 日入院。患者于 3 天前暴食之后感腹胀明显，呈阵发性，伴排气排便停止，食欲减退，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，遂至急诊就诊。予禁食、开塞露灌肠等对症治疗后效果不佳，予查腹部 CT 提示右输尿管结石可疑，遂拟「腹痛待查：右输尿管结石？」收住泌尿外科。

**体格检查：**T 37.9 ℃（腋下），P 83 次/分，R 18 次/分，BP 120/80 mmHg。神志清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，球结膜无充血，浅表淋巴结未及肿大，双肺听诊呼吸音粗，未及明显干湿罗音，心率 83 次/分，律齐，未及病理性杂音及额外心音，全腹部稍紧张，中上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，右肾区轻度叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力 V 级，病理反射未引出。

辅助检查：

**临床诊断：**腹痛待查：右输尿管结石？

**治疗经过：**入泌尿科给予禁食，头孢唑肟，左氧氟沙星，奥美拉唑，异甘草酸镁对症治疗。

**病情变化：**患者一直诉上腹部持续胀痛，但行全腹部 CT 平扫提示实质性脏器未见明显异常征象，局部肠腔积气。泌尿系 CT 平扫加增强未见明显异常。

10 月 19 日早上查房时发现患者胸背部及双上肢可及散在红色斑疹及水疱，局部脓疱，以上胸部及背部较密集，瘙痒不明显，无畏寒发热，无胸闷气急，无咳嗽咳痰。追问病史近期患者有水痘接触病史，感染科会诊考虑患者腹痛为水痘病毒导致，予隔离并予更昔洛韦治疗。

10 月 20 日上午 8：20 左右患者自解大便（大便色黄，成形，量少）后突发全身冷汗、神志淡漠，呼吸急促，予心监提示氧饱和度 60 ~ 70%，心率 160 - 180 bpm，BP 105/80 mmHg，予面罩吸氧，补液抗休克等治疗后转 ICU 监护治疗。入 ICU 时患者神志不清，呼之不应，呼吸急促，全身湿冷，面罩吸纯氧下，经皮氧饱和度 83％，血压 65/53 mmHg，心率 163 次/分，全身散在瘀点瘀斑，针刺处渗血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音中等。腹部胀气，肝脾肋下未及，肠鸣音两分钟未闻及。

全院大会诊认为本患者水痘，MDOS，DIC，并发重症病毒性心肌炎可能性大，有继发细菌感染，合并感染性休克可能。

予气管插管、呼吸机辅助通气，CRRT 支持，积极液体复苏配合血管活性药抗休克，予碳青霉烯类比阿培南针 0.3 g 静滴 q8h 联合莫西沙星 0.4 静滴 qd 抗感染，继续抗病毒治疗，以及乌司他丁抑制炎症反应异甘草酸镁针护肝，奥美拉唑制酸，输注新鲜冰冻血浆，纠正凝血功能障碍，维持水电解质及酸碱平衡治疗。

10 月 20 日下午 14：09 ，患者突发心跳、呼吸停止，血压及氧饱和度测不出，即刻给行心肺复苏术，配合肾上腺素反复推注，14：18 心率恢复 74 次/分，后逐渐上升至 140 次/分，测血压 95/54 mmHg，自主呼吸恢复 17 次/分，机械通气，吸入纯氧下，经皮氧饱和度 100%。患者深昏迷，血压及心率需极大剂量的肾上腺素维持，血气持续代酸，高乳酸、高钾，CRRT 维持。患者反复存在低血糖表现。

10 月 20 日晚 18：30 患者再次出现心跳停止，持续胸外心脏按压，配合肾上腺素反复推注，抢救持续 8 分钟，18：38 心率恢复 132 次/分，测血压 92/51  mmHg，自主呼吸恢复 16 次/分，机械通气，吸入纯氧下，经皮氧饱和度 91%，但患者仍昏迷，全身湿冷，眼球固定，瞳孔直径 5.0 mm，对光反射消失。

10 月 20 日晚 20：12 患者再次心跳停止，抢救无效死亡。

患者死亡后延迟的检查报告：

患者入 ICU 时的照片：

本病患者从发病到死亡就三天时间，病情恶化极速，肝功能变化也迅速，顽固性休克严重，患者肝衰竭为什么胆红素不高呢？急性肝衰竭会死得如此之快？肝性脑病表现也没有？水痘会引起肝衰竭吗？

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▶**答案揭晓：**该死者主要是由于急性肝坏死，凝血功能障碍，引起全身广泛性出血，同时继发感染，出现急性心内膜炎及间质性肺炎，脾脏大量中性粒细胞浸润，引起中毒性休克及 DIC，发生急性心力衰竭，重度肺水肿，严重缺氧致死。皮肤水痘，肾囊肿，主动脉硬化等疾病与直接死因无关

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（截图来源：丁香园论坛）

题图来源：站友提供

文内图片：站友提供

文章审核：张红雷

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