信不信由你注解17

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信不信由你注解17

作者：棒棒医生

56. 神经保护剂缺乏疗效证据

【注】所谓神经保护剂也叫神经营养药，国内外对这一大类药的评价差异极大，国内临床上广泛应用，而国外则认为缺乏有效证据，基本不用。

我们到底应该相信谁呢？

我们只能相信证据。

UpTodate在《急性中度和重度创伤性脑损伤的处理》专题中把神经保护治疗直接列为“效果不明或无效的治疗”，而脑损伤在国内临床上神经保护剂绝对是常规，可用的药物类型也非常多（下面介绍）。为什么说它无效呢？证据是什么？UTD简单介绍了多项样本在数百到一千多的随机对照试验（RCT），结果表明，黄体酮、胞二磷胆碱、红细胞生成素、镁剂、高压氧、环孢素等神经保护治疗均没有观察到神经系统功能改善的结局。

在《化疗所致周围神经病的预防和治疗》中介绍了多个关于神经保护剂氨磷汀的随机对照试验，最后结论是，各项研究的获益不一致，且被其毒性所抵消，因此，不建议用氨磷汀来预防铂类等化疗药的神经毒性。2020年ASCO和ESMO/EONS/EANO等神经外科最权威的指南里即持这种观点。基于相同的原因，也不推荐乙酰左旋肉碱、尼莫地平、左旋肌肽、痘苗接种家兔炎症皮肤提取物、维生素和任何膳食补充剂等。

在《急性脑卒中的初始评估和处理》中说，迄今为止，神经保护治疗还没有被临床试验所证实。因此，脑卒中没有推荐任何神经保护剂。

美国第四版《重型颅脑损伤救治指南》治疗部分详细论及了以下疗法及其证据：去骨瓣减压、亚低温、高渗性治疗、脑脊液引流、通气治疗、镇静镇痛、激素、营养（此营养非神经营养剂也）、感染预防、深静脉血栓预防、癫痫预防等，没有留给神经保护剂一个字。

所以总之，在欧美医界，神经保护剂大约是被无视的存在。

国内神经保护剂的大量使用与相关指南和专家共识的建议和推动是分不开的。

《中国缺血性脑卒中基层诊疗指南2021版》中对神经保护剂的评价是尚需更多高质量临床试验进一步证实。其中只有依达拉奉被认为有对照试验显示有临床获益，胞二磷胆碱基本无效，吡拉西坦试验尚无结果。其他各种临床广泛使用的神经节苷脂、神经生长因子、醒脑静等等，都没有提及。这个指南算是比较靠谱的，只肯定了依达拉奉一种。但临床所用神经保护剂远远不止依达拉奉，指南得不到落实。

2016年《脑损伤神经功能损害与修复专家共识》里详细介绍并推荐了各种神经保护剂如神经营养因子、神经节苷脂类、尼莫地平类、普瑞巴林、依达拉奉、谷胱甘肽、维生素E和C等等。这个专家共识推荐这些药物时只是论述药物的药理机制，是建立在实验室的纯理论上的，没有提供任何临床的证据。理论上它们都能保护神经修复神经，事实上却毫无证据。这种专家共识可以说和循证医学完全不相干，可靠性极低。但毫无疑问，它在临床上才是遵从率最高的。

2008年还有一个专门的《中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南》，这是一个循证指南，在介绍了更多的脑保护剂后，指南最后基本上都不推荐用：大剂量的激素、镁剂和白蛋白强烈不推荐使用；尼莫地平、谷氨酸受体拮抗剂、自由基清除剂、缓激肽拮抗剂和线粒体功能保护剂等不推荐使用；多种肽类神经营养药建议慎重使用；ATP、CoA、维生素B6和C等虽然缺乏循证证据，但长期以来广泛使用没有发现不良反应，又便宜，推荐使用。唯一推荐的居然是我二十多年前就用的所谓“能量合剂”，虽然很可能完全没效，但是没有副作用又便宜，所以专家推荐用。这真的是良心推荐啊！但我相当无语，干脆说一句全部无效有这么难吗？

还有单药的专家共识，如《鼠神经生长因子神经外科临床应用专家共识》，《单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射剂治疗脑脊髓损伤患者的专家共识》，如果不是为了写文章找证据，我是不会看这种东西的，因为我觉得看它们对不起我所受到的教育。

(XYS20231022)

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