信不信由你注解11

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信不信由你注解11

作者：棒棒医生

42.抑郁症并非单纯精神心理疾病，躯体疾病住院患者合并抑郁的很不少

【注】抑郁症是一种精神心理障碍，主要表现为持续的情绪低落、兴趣缺乏、快感缺失、注意力不集中、睡眠障碍、疲劳乏力、自杀倾向等。全球抑郁症患病率约5%，是严重的公共卫生健康问题。

人们常常误以为抑郁症只是一种单纯的精神障碍，大错特错。抑郁症和躯体疾病密不可分，常常互相影响。抑郁症患者更容易患糖尿病，风险增加40%；反之，糖尿病患者也更容易患抑郁症，风险增加30%-60%。很多慢性病都有此现象，如癌症、心脏病、类风湿关节炎、哮喘……都容易并发抑郁症，是得病后才抑郁的。有流行病学调查表明，住院患者中，约有20%-30%合并有程度不等的抑郁，比例高得令人难以置信。

所以，单治疗躯体疾病是不够的，还要照顾患者的心理。住院病人不管什么科，都需要心理医师参与照护，才能得到最佳预后。我院在做国际单病种临床照护计划认证（CCPC）时，就是这么做的。在急性心梗、脑卒中、慢性肾病、成人哮喘、二型糖尿病、甲状腺癌、髋关节置换等7个病种的CCPC小组中，都有心理医师的参与，这是一种先进的医疗理念和临床照护模式。

43.发热咳嗽时可以吃冰的，痛经时也可以

【注】人们对发热和咳嗽有很多误解，由误解而上升至恐惧，因恐惧而导致非理性的执着：热必须退，咳必须止，冰必须禁。

正确且有非常可靠证据的观念是：发热不是疾病，而是一种生理反应；发热绝大多数是良性的，不会引起肺炎、脑损害等基于想象的并发症；寒冷不是发热的原因；发热多数不需要使用退热剂，治疗的目的不是为了退热，而是为了增加舒适度。增加舒适度还有胜过冷饮的吗？

咳嗽也是一样，人们之所以在冬天容易咳嗽，并不是因为寒冷，而主要是因为冬天人们往往聚集在室内，呼吸道病毒更容易传播之故。没有任何证据表明咳嗽时喝冷饮会加重症状，会导致并发症。因此，只要你觉得舒服，咳嗽时当然也可以喝冷饮。

至于痛经，是由于月经初起时子宫内膜脱落，释放较多的前列腺素，引起子宫不规律的收缩，宫内压增高，子宫缺血，无氧代谢产物增加，从而刺激C型痛觉神经，引起痛经。有效的方法是吃非甾体抗炎药，比如布洛芬，以对抗前列腺素。这和吃冰喝冷没有一毛钱的关系。所以，吃喝什么，完全取决于你个人的喜好，你喜欢喝热红糖水就喝红糖水，喜欢吃冰淇淋就吃冰淇淋，都没有问题。

其他如咽痛，冷饮和冰块甚至是一种治疗方法，可以比得上半颗抗炎药。

胃病和冷饮也没有关系，没有数据表明吃冷饮的人群比喝热水的人群胃病发病率更高。所谓“老寒胃”，大约是心理暗示效应吧。

44.抢救严重过敏反应首选药物不是激素

【注】输液包括输血都可能发生过敏，严重过敏反应虽然概率很小，一旦发生，可以危及生命。因此，首要原则是，能不输液的尽量不输液。其实际含义是：感冒、支气管炎、大多数的咽扁桃体炎、大多数的肺炎、大多数的急性胃肠炎、大多数的手术后等等，都不需要输液。

中药注射剂是严重过敏反应的重灾区，有的医生（不限于基层）喜欢在其液体中加地塞米松，企图预防过敏，这是毫无依据的拍脑袋做法。

激素不仅不能预防过敏，也不是过敏急救的首选药物，中国《严重过敏反应急救指南》中明确把激素（糖皮质激素）作为二线药物备选。

首选药物是肾上腺素。肾上腺素的正确用法是必须掌握的，真的可以救命：在大腿中部外侧肌肉注射，而不是皮下注射；剂量按0.01mg/kg体重计算，14岁及以上患者单次最大剂量不超过0.5mg，14岁以下患者单次最大剂量不超过0.3mg，而不是每次1mg；5-15min后效果不理想者可重复给药。

第二重要的治疗也不是激素，而是大量输液。过敏性休克患者体内液体重新分布，有效血容量显著减少，输液需要分秒必争。因此，几乎在肌注肾上腺素和吸氧的同时，在最初的几分钟之内就要开放至少两条静脉通道（插入两根大口径的静脉导管）。然后，对于成人，应在数分钟内以最快流速输注1000-2000ml生理盐水，最高达7000ml。儿童按20ml/kg计算，每次输注持续5-10分钟，需要时重复给予。10分钟内至少1000毫升，是近于喝啤酒的速度，有这样的紧迫感，才有可能成功急救严重过敏反应。

严重过敏反应的急救需要一个训练有素的团队才能完美执行，作为患者对此不能有不切实际的过高期待。因此，最好防患于未然，性命攸关，谨记三拒绝：拒绝过度输液，拒绝滥用抗生素，拒绝中药注射剂。

45.头孢绝大多数不需要皮试，包括既往曾经皮试阳性者

【注】打头孢前要做皮试是由来已久的医疗潜规则，直到2021年国家卫健委才发文明确规定头孢一般不需要做皮试。即便如此，很多医院和医生仍然不放心，还在做皮试，仿佛这样才能保证安全。

头孢之所以不需要做皮试是基于以下的科学理由：

1.头孢发生过敏是小概率事件，仅1-7%，而其中严重的过敏性休克的概率更是低得可以忽略不计，仅0.0001-0.1%，万中无一。

2.头孢过敏的半抗原—主要决定簇与次要决定簇尚不明确，皮试与实际过敏的符合率非常低，<30%（青霉素大于70%）。这种皮试的临床意义非常小，阳性不一定会过敏，阴性也不一定不过敏。

2013年，国外做了一个头孢皮试预测价值的大样本前瞻性研究，共1421例使用头孢者，74例（74/1421，5.2%）皮试阳性，但没有一例用药后发生过敏；反而是皮试阴性的有4例发生皮疹、瘙痒等反应。这个研究以可靠的证据否定了头孢皮试对过敏反应的预测价值。

国家卫健委文件中规定只有两种情况需要做皮试：一种是药品说明书明确规定了要做，如头孢替唑。这一类其实是说明书自身的问题，并非有证据表明这个药物确实需要做。

另一种是既往发生过“明确的头孢类Ⅰ型变态反应的”。这一条需要深刻理解，所谓“头孢类Ⅰ型变态反应”是指打头孢后1小时内出现的速发型反应，表现为荨麻疹、神经血管性水肿、支气管痉挛、过敏性休克，一般需要急救处理。而“明确的”三个字要求医生仔细问病史，患者有确定的回忆，才算数。因此，医生如果仅仅在病历里写“有头孢过敏史”是不够的，必须详细描述过敏的过程。如果患者只是模糊记忆，好像发生过过敏，而不记得具体的症状，也不记得有否急救，那也不算数。很显然，既往的头孢皮试是不包括在内的，也就是说，皮试阳性史没有意义，打头孢时不需要考虑它，不需要再做皮试加以验证。

(XYS20230829)

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