救谁，不救谁？

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看到NEJM有一篇文章，“在Covid-19期间公平分配稀缺医疗资源（Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19）”，写得特别好。尤其其中对如何执行“公平公正”的建议，也是治疗各种社会问题的良方。

这篇文章其实是医学伦理（Medical Ethics）在这次大瘟疫中的实施方案建议。什么是医学伦理呢？我们都听说过希波克拉底誓言。看看原文，半数过时了。不同时期、不同国家，对这个誓言不断改进。总体上来说，医者的誓言包括医学伦理的四大原则：

1.Autonomy 尊重患者的自主权。

2.Beneficence 仁善，促进患者的最大利益

3.Non-maleficence 不作恶。不止要求医生不伤害患者，也包括不因为患者伤害任何人。

4.Justice 公正，既包括了分配的公正、也包括了惩罚的公正。后者就超出本文范围啦。

可惜，这四大原则只是观点，并非并立的逻辑前提。它们相互矛盾。新冠患者有自主权选择居家养病吗？患者最大的利益是不乱吃药，可是有患者非要喝中药、吃氯喹怎么办？征用医院，导致很多其他病人得不到救治，算不算maleficence？十来个重病患者，只有一部呼吸机时，给谁用算公平公正呢？

如何选择临床患者的决策基于伦理推演。让我们看看NEJM的建议，想一想这些建议背后的道理，与我们习惯了的生活直觉，与我们当下的处境，有哪些差异？

首先，文章分析了美国现有的医疗资源与Covid19产生的可能需求之间的差距。不仅仅是医院床位、ICU、呼吸机、防护设备设施的不足；鉴于供应链的限制，设备设施，比如呼吸机，想加速生产而不能。何况这些设备需要训练有素的医护人员三班倒来操作，但医护人手本来就不足，还有相当数量被感染被隔离。资源分配还面临着地域失衡。既有高爆发的城市如西雅图，又有没空间、没人手更没有资源供给的郊区小医院。目前虽然有一些药物和疫苗进入临床实验，成功希望渺茫。即使有效，规模化生产有待时日。所以，选择性治疗是传染病大流行时无奈的必要应对。这种选择应该是符合医学伦理、始终如一（一致性），而不是推到临床医生头上，让他们腹背受敌地拍脑袋。所以，基于上文的四大原则，尽管美国的医疗常常取决于支付能力，流行病大传染期间，选择患者绝不能与财富挂钩，而是如何充分利用稀缺的资源、最大化医疗体系的价值，优先考虑那些最坏的可能（死亡率、传染率）来扁平化传染曲线。

指导分配在Covid-19期间绝对稀缺医护资源的伦理价值

伦理价值与指导原则

在Covid-19的应用

利益最大化（两种选择）

拯救最多的生命

优先选择

拯救累计最长的寿命

优先选择

公平待人（两种选择）

先到先治

不采纳

随机选择

在同等病况下的选择

鼓舞奖励更有工具价值的人（优先者）

追溯——优先相对有贡献的人

在利益最大化的前提下，优先参与临床实验的患者、优先医护

预期——优先可能更有用的人

优先医护

优先考虑最坏的情况

更严重的病情

和利益最大化一致时采纳

更年轻的病患

在例如预防传播病毒等，和利益最大化一致时采用

这样一张表，不无矛盾冲突之处。比如怎么选择才是拯救最多的寿命呢？一个老人，还是一个有并发症的年轻人？伦理需要太多时间去梳理论证，而急救室的前线医生没有足够的时间或者心力。因此，需要以专业与公平的方式，制定出让医护、病人、行政官员等相关人员都能够接受与执行的透明公正的一致标准，避免冲突。比如NEJM这篇文章，将上面这张表格，更仔细地诠释为六条建议：

一、在传染病大流行中，利益最大化至关重要。这里的利益，是指死亡率最低、被治愈的患者累计寿命（以人口统计为依据）最长——传染曲线最扁平化。这和个人的地位、财富并无关系，政要与富人不应该获得优先权。但这两者常常也难以取舍。所以不妨事先让患者写下他们可以接受的治疗结果（包括副作用的接受程度）、是否拒绝接受呼吸机或者ECMO等维生设备。

利益最大化有时意味着优先抢救那些能救活的人。有时因为年轻人自愈力更好，而抢救其他严重病人；有时则意味着抢救更年轻的人，因为他们还有更长的预期寿命。因为这种利益最大化的原则，病人入院的时候就应该了解自己有可能被从呼吸机上撤下来、或者ICU里撤出来。从一开始就按利益最大化分配呼吸机等设备设施，也可以避免临床医生需要做出撤换的决定时的心理创伤。

二、所有的医疗设施设备，无论个人防护用品、还是诊断盒、床位、呼吸机、疫苗等等都应该优先医护人员。是医护人员，包括更容易在工作环境中被传染的操作各种设备的工人（空调工？殡仪馆？），一起维护着整体的医疗等基础设施。他们得病，工作不可被替代，就意味着更多的问题、更多病人不能得到救治。这就是专业人员的“工具”价值。

三、在传染病的情况下，公平原则宜采用随机原则，比如抽签，而不是先到先得。先到先得使用于器官移植这种资源稀缺，但一时半会儿死不了的病。而抢救Covid19重症患者的时间窗口有限，病患与家属的心情迫切。先到先得容易诱发挤兑，非但不能让疑似病患保持社交距离，反而可能诱发暴力事件。同时先到先得就意味着那些遵守医嘱，小心戒备的人可能得病更晚，而得不到救治，从而使得社会预防传染各种行为守则的默契被破坏。何况医生时间有限，如果采用随机原则，也比各种排序耗时耗力来得强。

四、各种优先原则应该随着科研的进展而调整。从预防性的角度来看，比如目前看来Covid19对年轻人风险不大，如果疫苗出来就应该优先医护人员，然后是老年人。如果疫苗实在严重不足呢，只能在同等病情的老年人中抽签选择。诊断剂不足时的排序道理也是类似的。从治愈性的角度来看，呼吸机、ICU病房都是用在确诊病人身上的。从利益最大化的指导观出发，年轻人、并发症少的人，还有更长的预期寿命，所以可能优先获得呼吸机等设备治疗。而药品、疫苗的实验，通常在重病、但没有到病危程度的患者身上效果最好，更有助于科学研究、药物与疫苗的开发。所以这一类病人也有使用呼吸机的优先权。

五、那些参与新药或者疫苗研发的临床试验的病人应该有治疗的优先权，这样才能鼓励更多患者参与临床试验，为未来的病患带来好处。不过他们也只是在病情轻重相仿的前提下获得优先，而非绝对优先。

六、应该无差别对待Covid19的病患与其他疾病的患者。Covid19造成医疗资源紧缺，危及包括心脏病患、癌症患者等等其他病患。公平原则不只是在Covid19影响的医患范围内，而是应该用到每个人身上。比如一个医生如果过敏性休克，就应该比Covid19的病人有使用呼吸机和病床的优先权。

这篇文章基本上是NEJM那篇文章去掉了数据后的翻译缩写，与个人小小的发散。为了理解这篇文章，我读了托尼.霍普写的“医学伦理”。非常容易读，却发人深思的一本小书，它让我格外认识到对话的前提是“一张精确的词汇表”。太多的人，人云亦云、不知所云。与这样的人交谈，太浪费生命了。好书那么多，每一本都是一位良师益友。宋真宗诚不我欺也！

这次疫情，读了很多医学生物学的书，绝大多数读不懂。属于一种降级（不只是留级）式的学习法：有了困惑，先找一本自己听说过的大致类别的书。看不懂，根据关键词降级去读更基础的书，还是不懂，继续降——直到遇见我这个水平线上的科普文章。读书最大的好处，一是没那么慌。不管什么博士、院士，谎言里总有瑕疵。诛心地屏蔽他们之后，剩下的消息，比如德国可爱的Nerd-Level病毒学家Christian Drosten的讲话，就让我觉得没啥可怕的——除了不靠谱的政客。二是很多学科本来不在我的兴趣范围内，可能连这些类别都没怎么听说过，这次跳进我的世界。学海无涯，是一场奇妙的自由的旅行。

科学家最可爱了，喵喵喵

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