拜登患晚期前列腺癌是否保健医生失职

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拜登患晚期前列腺癌是否保健医生失职

作者：李长青

今天美国的新闻头条是前总统拜登被诊断转移性前列腺癌。我看到有人在微信群里质疑，美国总统应该是每年都体检的，怎么会漏掉了前列腺癌。这个问题也可以引申为：这是否意味着拜登的保健医生存在失职？这里涉及到前列腺癌的筛查问题。

在美国，前列腺癌是老年男性最常见的恶性肿瘤，在癌症死亡率排名中也排第二，仅次于肺癌。这么常见的恶性肿瘤，自然会列入筛查的考虑范围之内。但对比前列腺癌和其他常见癌症的筛查策略，在建议和措辞上却有很明显的差别。以美国预防服务工作组（USPSTF）的建议为例，我们这里对比一下前列腺癌和肺癌的筛查建议：

关于前列腺癌：

对于年龄在55至69岁的男性，是否定期接受前列腺特异性抗原（PSA）筛查应当是一个个体化的决策。在决定是否进行筛查之前，男性应有机会与临床医生讨论筛查可能带来的益处与风险，并在此基础上将个人的价值观和偏好纳入决策考量。

筛查可能为某些男性带来微小的好处，例如降低死于前列腺癌的风险。然而，许多男性也可能面临筛查带来的潜在危害，包括假阳性结果（这可能导致额外检查甚至前列腺活检）、过度诊断和过度治疗，以及治疗引发的并发症，如尿失禁和勃起功能障碍。

在评估该项筛查是否适合个人时，医生和患者应共同考虑筛查的利弊平衡，参考的因素包括家庭病史、种族/族裔背景、合并的其他健康问题、患者对筛查和治疗可能带来的利弊的个人价值取向，以及其他健康需求。

对于未明确表示希望进行筛查的男性，医生不应主动进行筛查。

对于70岁以上男性，USPSTF不建议进行PSA筛查。

关于肺癌：

美国预防服务工作组（USPSTF）建议对年龄在50至80岁之间、具有20包年吸烟史且目前仍在吸烟或在过去15年内戒烟的成年人，每年进行一次低剂量计算机断层扫描（LDCT）以筛查肺癌。

一旦某人已戒烟超过15年，或出现严重影响其预期寿命或接受肺癌根治手术的能力或意愿的健康问题，应停止筛查。

对比这两个发病和致死率同一数量级的癌症，USPSTF的筛查态度存在明显的不同。对于前列腺癌的筛查，推荐强度明显不如肺癌，举出了筛查可能带来的坏处，更关键的是强调，如果病人在给予充分知情同意后不希望筛查的话，医生不应主动筛查。拜登今年82岁，按照指南要求，12年前就不该再进行前列腺癌的筛查，所以基本可以排除保健医生的责任。

那么对于前列腺癌为什么会有如此谨慎的筛查建议呢？我们还和肺癌做对比，主要有两个方面的考虑：

第一个是癌症的本性。相比肺癌，前列腺癌往往进展缓慢，即便到了骨转移的所谓晚期，依然有比较高的生存率。一些被筛查检出的前列腺癌可能终身都不会造成症状，也就不会影响患者的寿命。这也是为什么前列腺癌的筛查终止年龄比肺癌早10年。

第二个是筛查措施的准确性。前列腺癌的筛查主要是测量血液中的PSA水平，这种筛查方法相比影像学和活检有明显的缺陷，容易出现假阳性，很多非肿瘤性的前列腺疾病都可以导致PSA水平增高。而PSA水平偏高引发的心理压力，后续的确诊性检查以及手术都可能带来额外的伤害。

受上述两个方面的影响，通过PSA筛查前列腺癌带来的收益就不明显，除非是给筛查做一些限定，比如只针对高危的人群，像非裔男性，有前列腺癌家族史的人群等等。而更为关键的，是要在决定筛查前就和被筛查者解释清楚，做到知情同意。包括假阳性的可能性，如果出现了阳性下一步可能采取什么措施，比如复查，超声，穿刺，以及最终确诊后可能的治疗手段，还要介绍治疗会带来的不良反应，包括但不限于尿失禁、性功能障碍等等。

这里需要强调一个常识，几乎任何知情同意在事件发生前的沟通效果要远远好于事件发生后的沟通，正所谓“凡事预则立不预则废”。不仅前列腺癌筛查这样，很多检查也是这样。经常见到很多查体机构和医生一下子开出好几个检查，但并没有解释这些检查的目的和意义，有的可能自己都不知道为什么要查这些东西。患者会因为报出的异常结果而震惊，如果得不到合理的解释更会惶惶不可终日。这个时候医患双方才明白有些东西还不如不查。

回到拜登的病情上，应该是在有症状的情况下通过检查而确诊。结合他本人的情况，与当前的前列腺癌筛查策略并不矛盾。如果不考虑癌症的详细病理类型，这个阶段的前列腺癌生存率依然相当可观，根据美国癌症研究所的数据五年生存率依然有三成。当然这也要看拜登个人的身体状况和治疗意愿。

2025.05.18

(XYS20250518)

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