院长“年薪制”背后:经营和收入脱钩,院长工资该是医生的几倍?

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多年前,一次公立医院院长与科主任的聚会上,一位科主任打趣道,“院长可是坐百万年薪那桌的。”随后,现场一片哄堂大笑。

即使公立医院一向对“收入”二字讳莫如深,但院长们的收入水平能最直观反映出医院的经营状况。

这当中有个最直白的逻辑:公立医院作为独立经营的经济实体,势必会通过扩大规模等方式,扩大市场份额。收入一骑绝尘的院长们背后,站着的都是中国最赚钱的公立医院们。

院长收入和医院发展牢牢地捆绑在了一起。

但近几年,公立医院“做大做强”的追求,被重重政策“压制”。无论DRG/DIP执行还是公立医院“国考”,都对医院发展质量和效率,做了明确的指征要求。

传导至院长端,“做大就有高收入”的激励机制需要被扭转,弱化被过分注重的经济效益。最近,明显加速的“院长年薪制”,试图扭转这种局面,以期给院长们率先戴上紧箍咒。

5月5日,河北省发布政策提出:到今年年底,全部省直公立医院、50%的市级公立医院、50%的县(市、区)至少1家县级公立医院落实党委书记、院长年薪制,年薪由同级财政负担;6月15日,安徽省发布《安徽省深化公立医院薪酬制度改革实施方案》提到,要建立健全负责人薪酬制度、积极稳妥推进公立医院主要负责人年薪制。

院长年薪制一直被反复提及,但改革试点多以医院的点状、城市的面状为主。自国家层面提出的公立医院薪酬制度改革以来,此次河北或许是第一个以省为单位推进年薪制改革的地区。

河北年薪制的关键在于,院长的收入不再来自于医院总收入,而是转为财政支持。

这意味着什么?这导向了一个更为底层的问题——中国公立医院的院长,究竟是什么身份?

经过此前公立医院狂飙发展的20年,市场化改革使公立医院微观运行效率明显提高,但负面就是公立医院和医务人员追求经济利益,公立医院一度偏离了公益性目标。

院长作为医疗机构的管理者,最直接地享受到了市场化带来的可观收入。市场化下的医院逐步向企业靠拢,院长俨然是这大量“国有企业”背后的一群职业经理人。

时至今日,回归公益性成了公立医院们的新要求。然而,市场化改革漾起的余波扩散至今,仍推动着医院扩张的冲动。

为了扭转曾经过度市场化的轨道,公立医院院长的身份需要改变,而由财政负担的年薪制就是其中的重要一步——现在的医院院长,不能再作为职业经理人来做高“销量”了;而是需要作为政府委托的国有资产管理者,在回归公益性的前提下实现提质增效。

但,院长年薪制能执行下去吗?执行以后,就能结束公立医院的逐利性?就能结束公立医院无序扩张?就能遏制公立医院内的严重腐败?这一连串的问题,仍需要时间的检验。

有院长愿意,有院长不愿意

关于年薪制,中国公立医院的院长们,至今都没谈拢。

2015年,中央组织部发布《事业单位领导人员管理规定》,其中明文规定了什么样的人能当院长。

“这是一个较大进步,过去我们有很大困惑,一位专业技术专家,能不能直接当院长?”一位卫健系统人士表示。

但没有告诉院长们的是:如何当院长?怎么当院长?做好院长后,相应的激励怎么考核?这些问题至今还没捋顺,但年薪制提出了一种激励方式的解法。

“年薪制对医院领导人员提出一个方向——强调专业化职业化,要求公立医院领导人员转变角色;过去更多站在医院角度,院长只要把医院经营好、运行好、发展好就行。”上述卫健人士表示。

不同时代背景下,公立医院院长所扮演角色各异。在过去,推行院长年薪制之前,一个成功的院长必须是懂经营的院长。

2009年1月10日,郑大一附院召开2008年度总结暨表彰大会。会场悬挂的“抢抓机遇,大干快上,实现发展跨越”,“精诚团结,为创建国内一流医院而奋斗”等大红标语,格外醒目。

在欢呼声中,当时仍是郑大一附院院长的阚全程称,郑大一附院重新夺回龙头位置。在业绩汇报中,门诊人数、收住院病人数、手术台数、规模效益成为汇报的重点。

一年后,郑大一附院年会上,阚全程高歌一曲《爱拼才会赢》,那个公立医院发展的时代,依旧格外应景。

当时院长的角色,更像是企业CEO,一个成功的“商人”。

2020年9月9日,郑大一附院院周会扩大会上,阚全程再次进一步明确,郑大一附院的发展目标是:建设“国内一流强院”,综合排名进入国内前十。

从“为创建国内一流医院而奋斗”,到“国内一流强院”,十年发生在郑大一附院身上的故事,见证公立医院发展方向与势头。

公立医院从自负盈亏,做大做强,爱拼才会赢,到如今看运营效率,看cmi值,看医疗服务收入占比等高质量发展,精细化运营指标。

2022年,清华大学医院管理研究院教授杨燕绥在一次会议也表示,“医院单体发展时代已结束,所有院长都要接受这样一个概念,如果他脑子里想的还是单体发展,他要天天还在门口门诊上等患者,那就是个门诊部,甚至是个餐馆”。

在外界看来,阚全程是前一个公立医院发展时代成功的CEO,“但中国不同于西方的聘任制,政府任命制下的院长,更希望医院走上公益化发展道路”。

基于这样的背景,再回过来看院长年薪问题,院长到底年薪多少?值多少钱?

2022年2月,国际权威卫生政策研究期刊Health Affairs刊发医疗智库洛恩研究所(Lown Institute)调查,调查分析的美国千余家非盈利性医疗机构数据中,发现医院高层们的平均收入是非管理层医护们的8倍,最大差值可达60倍。

且医院规模越大,院长们的年薪越高,院长收入和非管理层的医护人员差距越大。

但在中国,这一趋势似乎并未呈现完全的正相关。

2015年,一项丁香园调研的740名院长、副院长年收入中,受医院性质、级别、地区影响,院长收入差异较大。其中,3.2%的院长、副院长年薪可拿到35-60万元;仅1.4%的院长副院长拿到60-80万;50%的院长年收入低于15万。

2022年,福建省三明市晒出当地各医院(医联体)党委书记(院长)的年薪。其中,院长平均年薪47.16万元、最高67.47万元,仅一家医院院长年薪低于40万元。

湖北省某医院副院长杨鑫(化名)透露,“即使在省会城市,公立医院院长年薪超过50万的,也并不多。一般情况下,院长待遇大致是职工平均收入的3-4倍”。

从多方反馈的数据来看,百万级的阳光年薪,在医务人员之中属于凤毛麟角。因此在一些地方,比如深圳等地,“百万年薪”的待遇承诺成为了当地招揽人才的“吸金石”。例如,华南理工大学附属第六医院(佛山市南海区人民医院)、黑龙江省医院等都曾以百万年薪招揽人才。

因此,多位院长也认为,其所拿年薪并未完全反映其综合价值,“甚至不及一些医院科主任年收入”。

曾几何时,大家还在发牢骚,认为不少医院院长都是从科主任中提拔而来,既不懂管理,也不懂经营,没办法给大家带来“奔头”。

时至今日,大批百亿收入规模的医院大量涌现。作为现代医院的管理者,这些医院院长们大约已经深谙“经营”之道,不光是医院的院长和科主任们收入颇丰,即便是刚毕业的医学生们也都知道这些医院“待遇好”、“福利好”。

但“过于”善于经营一家公立医院的背面,是公立医院逐利性的释放。

市场化改革余波影响下的公立医院们,还在变得越来越像一家家“企业”,渴求于数字的增长和规模的扩张,热衷于各种招揽甚至争抢病人的手段,持续陷入无序竞争的泥沼。

从新医改的思路来看,这样下去不行,不能让公立医院长成一个个庞大而畸形的“怪物”。

曾经走偏的轨迹需要修正,而改变则要从医院的管理者开始。

谁来支付院长的年薪?

公立医院控制权之争

肇始于三明的“年薪制”被讨论了多年,亦有部分地区和医院在尝试改革,但总的改革面始终有限。

从改革面上看,河北于近期推行年薪制可以说是一次大胆的尝试,因为其明确框定了推行年薪制改革的医院具体数量和时间表。

早在2022年2月,山东省就根据《意见》制定了深化公立医院薪酬制度改革实施方案,其中也提到了鼓励对主要负责人实行年薪制。山东方案还明确,主要负责人薪酬所需资金纳入单位部门预算管理,在医院薪酬总量中单列,不作为薪酬总量核定基数。

而河北方案则直接要求,年薪制改革医院书记和院长的年薪,由同级财政承担。

所以,山东方案和河北方案有着类似的底层逻辑——公立医院主要负责人的年薪,需要与医院其他职工的收入来源明确区别开来。

八点健闻了解到,有支持年薪制改革的言论称,院长本质上是代表政府部门管理医院的“代理人”,所以需要利用“年薪制”将院长和其他医生的利益目标分开,从而实现内部制衡,防止沆瀣一气。

实际上,即便是在专门研究医院管理的学者眼中,并不全是赞同“年薪制”的声音。

“由财政承担”,在一些学者看来,这里埋藏着巨大的隐患。

当公立医院院长们的薪水不再从“医院总收入”这个蛋糕中分一部分的时候,院长们或许会失去“做大蛋糕”的动力。

比如国企和央企们,其主要负责人也与医院院长一样有行政级别,但财政并不需要负担这些人的收入,而是从企业总收入中来。

北大纵横管理咨询有限公司合伙人王宏志认为,如果院长的年薪来自财政,而职工的薪酬来自医院结余,并且绩效评价标准还不一样,这很容易导致院长和职工收入脱节。尤其是在目前公立医院降薪潮来袭的背景下,很容易“穷庙富方丈”。

此外,这种薪酬机制会引导院长只“对上负责”,而不是对医院管理结果负责。

因为尽管政府部门对院长也有绩效考核,但是一方面与运营管理有关的指标很少,权重也低,对考核结果影响有限。“目前上级对下级的考核一旦触及个人收入时碍于情面,考核往往流于形式。”王宏志说。

除此之外,还有一种“公立医院控制权之争”的热议,在年薪制的背面流传。

有学者告诉八点健闻,随着医保局成立后,医保方对公立医院的影响力和控制力越来越强,卫健委渴望夺回一些控制公立医院的手段,通过“年薪制”管住医院一把手,不失为一种“正本清源”式的解题思路。

誉方医管创始人秦永方则认为,“政府对院长书记在内部考核管理上,不要干预太多,医生才是决定医改成败的关键”。

为何年薪制迟迟难推进?

年薪制与绩效制,争论已久。

以往,在秦永方咨询过的医院中,多是被托管的医院实行年薪制,“上级医院对被托管医院院长要有个考核,给他一个年薪制,真正的公立医院,除了三明,还没有大面积推广;而这些地方,更像是‘山寨版的年薪制’”。

为何年薪制在多地难推进?

首先,难点在于年薪制看似改医院,实则是改政府。

其次,院长水平如何核定,院长考核目标够不够清晰,制定目标后如何考核?一旦理不清,极易给下一任留下烂摊子。

此次河北鼓励推行“年薪制”的相关文件中,明确区分市级、区县级医院院长书记年薪制的覆盖程度。医改专家徐毓才表示,“之所以区分,并不是县财政无法支付院长工资的问题,主要在于挑选什么样的院长支付年薪制是个问题;如何设立考核目标细则;在医院不断亏损时,院长能不能完成年薪制下的目标。”

上述卫健人士也补充道,实施年薪制,要对院长水平进行核定,制定合理的绩效考核目标,“现实中,制定的任期目标不够清晰,有的目标流于形式,院长书记自己定义,然后上报备案”。

不够科学的年薪制绩效考核目标极易导致“上一任给下一任留‘烂摊子’”。

“年薪制后,院长在任期2、3年期间可能作出成绩,但后期往往出现的问题,很多是前任的一些制度和措施造成的。”杨鑫表示,现在很多医院存在的问题,前任留下烂摊子,后来继任者负责收拾。

这又对院长任期制目标制定的科学性,提出了高要求。

除了制定目标,如何考核,“完不成怎么惩罚,一次罚到位,还是分次惩罚,都需要讨论,这些问题没有捋顺之前,搞年薪可能实施推广起来很困难”。

还有,院长年薪应该是其他职工薪资多少倍?考核指标不健全,同样会挫伤其他人的积极性。

如今看来,院长年薪制推进缺乏吸引力,主要在于年薪制对院长来说不是“铁饭碗”,更像“紧箍咒”。

“对于年薪制,院长们既爱又恨,院长实施年薪制后,如何将自己的考核与医院的绩效管理结合起来,这是关键点。”秦永方表示。

“拿了年薪制根本不可能躺平,也不会躺平,只能是考核更多,更多同公立医院绩效考核挂钩。”徐毓才表示。

除此之外,是不是实行院长年薪制,应该是和推进医院用人自主权的改革同步进行。目前政府对医院院长书记进行管理,“所谓政府花钱买服务,但也应该给院长下放人事管理自主权。”上述卫健人士表示,这一点也并未落实。

徐毓才分析,根据职称定年薪,是院长对年薪制响应不够强烈的另一原因。除此之外,“目前实施的年薪制存在过度考核,需要计算工分,从院长到科主任、临床大夫,大家每天一睁眼就有若干个量要完成。

“一些医院有上百个指标,指标具体到每月每周每天,甚至一张打印纸,正反面都要记个分,弄得全院从上到下都有压力”。

这与年薪制的本质完全相悖。

从年薪制本质的激励作用来看,徐毓才表示,河北此次单纯搞个院长书记年薪制,“可能既无法解决当下医疗服务体系里存在的问题,也无法调动医务人员的积极性。”

近几年,全国公立医院运营状况困难,2020年,753家三级公立医院医疗盈余为负,占比43.5%,较2019年增加25.89%;2022年,43.8%的二级医院出现亏损。

“医务人员降级薪酬待遇成为大趋势,如何解决医疗服务问题、医院运营问题,不是一个年薪制可以解决的。”徐毓才表示。

三级医院接近50%的亏损面,很大程度是医疗服务价格改革滞后导致的。常说的“腾空间、调结构、保衔接”,目前来看前后两步都在做,中间一环“调结构”存在缺席。

“医疗服务价格改革滞后,是个比较致命的问题,这个问题解决不了,医疗机构运营将更加困难,年薪制、公立医院薪酬制度改革都是空的”。

40多年前,陕西某县城来了个名牌大学生当院长,院长跟县长吃饭时说,“我能当你的县长,但你当不了我的院长。”在管理者眼中,医院管理难度比当县长难度还大,推行年薪制亦是如此。

年薪制大范围内推行,还有多个环节需要打通。

公立医院的改革环环相扣,如同在一个回廊里,没有起点,也没有终点。而薪酬在其中,是医改传导到最后的一个环节,同样也是一切开始的原点。

罗春昊丨撰稿

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严雨程丨撰稿

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李 琳丨责编

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