武汉新型病毒肺炎一个最糊涂的问题

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武汉新型病毒肺炎一个最糊涂的问题

作者：李长青

武汉新型冠状病毒肺炎采取了前所未有的封城措施，一时间搞得全球华人人心惶惶。我们这些劝告大家不要恐慌的被反驳的一个理由就是：情况肯定很严重，要不然不会封城的。这里有一个至今为止依然很糊涂的问题，那就是所谓的潜伏期传染。

封城封路，全民口罩，全民隔离，这些在近现代传染病防疫中从来没有见过的手段，如果要从科学上找依据的话，那只能是这个病毒的传播已经严重到需要视每一个人都是潜在传染源的程度。而这样的疫情几乎是不可能存在的，因为任何病毒都不可能一下子传给所有人，连一半都不可能。而支持这种可能性的，是认为这种新型病毒在潜伏期就可以传染。所谓潜伏期从指侵入人体至人体最早出现临床症状的这段时间。既然潜伏期就可以传染，那就不能等人出现症状才开始隔离，需要提前隔离。

但这个设想是有问题的，首先是逻辑问题。潜伏期病人无症状，这句话正确，但反过来说，无症状的人是在潜伏期就是不正确的。这个逻辑错误就像人长脚，长脚的就是人一样明显。

其次，认定潜伏期有传染性是一个非常的结论，需要非常的证据。因为很多类似传染病潜伏期并没有传染性。以和这次疫情情况非常相近的SARS和MERS为例，三者都是可能来自于动物的冠状病毒。SARS疫情期间很多人怀疑潜伏期也有传染性，但2009年中国疾病预防控制中心首席科学家曾光对1112名有SARS接触史的人进行了调查，这其中669人是和有症状病人接触，后来15.1%发病，剩余363人是和潜伏期病人有过接触，最终无一人发病。对MERS的流行病学调查也是同样的结果，也就是说潜伏期没有传染性。当然之前的冠状病毒潜伏期没有传染性，不代表这次的病毒潜伏期没有传染性，只不过要认定潜伏期存在传染性需要更强的证据。那么我们现在是否看到了这种证据？

虽然有很多官方的说法，但目前我们并没有看到任何有关潜伏期传染的论文和病例报告，大部分公布的病历简介上都有病人接触史。唯一在临床病史上令人担忧的是有些病人没有症状，比如香港大学袁国勇发表在《柳叶刀》杂志的一个家庭集中患病的报道，有一个5号病人引起了很多人的关注。这是一个10岁的小孩，没有任何症状，但胸部CT发现了典型的肺炎表现，继而病毒核酸检测阳性，确诊为新型肺炎。因为家庭中病人还有其他明确接触史，所以无法确定是不是被这个病人传染。据说国内其他医院也发现了一些症状轻微或者无症状的病人。

假如无症状者也可以传播病毒，这无疑给疾病防控带来很大挑战。因为只要有肺部病变，就可能排出病毒。但需要注意的是，这和潜伏期传染有区别。所谓的无症状者是在没有不适的基础上，有影像学和核酸检测的证据，而肺部明显的影像学表现代表病人已经发病，不能再算做潜伏期。这两者有很大的不同，也直接影响到筛查和观察的范围。

如果是针对无症状者传染的情况，那就需要分析总结全体病人的特点，分析那些人容易出现无症状发病，占总体人群的比例多少。对于这类接触者提前进行影像学筛查和病毒核酸检测。虽然会增加很多工作量，但也还可以接受。同时观察这类病人的接触者有多少发病的，如果没有多少发病的，那么说明无症状者传染性不高，可以后期调整，不再筛查无症状者。如果无症状者接触者中确有发病，那就继续坚持对这类病人的筛查策略。

但如果认为潜伏期有传染性，那么筛查的范围必然无限扩大。之前可以把每个病人的接触者都当做可能的潜伏期观察，如果认为潜伏期不传染就不用隔离和观察接触者的接触者。但如果认为潜伏期有传染性，那么也得假设接触者的接触者也可能是潜伏期，以此类推，接触者的接触者的接触者也可能是潜伏期，……最后可能没几个人不是可疑潜伏期了。不知道现阶段要求封城封路，全民居家隔离，全民戴口罩的措施是不是就是基于这种考虑？

认为潜伏期没有传染性和认为潜伏期有传染性的隔离措施示意图。其实如果按照潜伏期有传染性，蓝色外围的黄色应该更多，黄色外面还有黄色，只是画板上就画不开了，手机屏幕也显示不过来了。

其实认定无症状者或潜伏期传染是很难的事情，会存在很多疑问。第一难就是无症状者病人的发现，只能靠影像学筛查偶然发现，5号病人的发现就有很大偶然性，是在其父母坚持下做的胸部CT。第二难，所谓的无症状有很大的主观性，都是靠病人自己的描述，而有些轻微症状病人不会告知。第三难，在认定无症状者和潜伏期传染病例时，很难排除其他的疾病接触史，尤其是在疫区和医院这样的地方。唯一能够确定的方法是让可疑观察对象和已经排除感染的人密切接触，看能不能感染，这样不人道的方法是不可能实现的。我咨询在美国做过多年病毒学研究的专家，要确定潜伏期是否有传染性，只能通过动物实验。动物实验才能确认什么时候被感染，然后才能监控病毒的分泌，viral load，对其他未感染动物的感染性等。

不知道国内掌握了多少证据来证明潜伏期传染的存在。如果有很确凿的证据，那么当前的极端措施还可以理解，但这些证据应该尽早公布并写成论文发表。如果之前没有证据，那这个就成了整个疫情中最糊涂的问题。之后再找证据，那就成了先开枪再画靶子，许多损失就是毫无必要和可以避免的。

(XYS20200127)

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