信不信由你注解7

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信不信由你注解7

作者：棒棒医生

24.血小板减少20以上伴出血才需要治疗，20以下没出血也要治疗

【注】正常血小板计数国内定义为100-300G/L（以下单位略），《威廉姆斯血液学》定义为150-400，因此，低于100或150都可以叫做血小板减少。但实际上，人体内血小板是非常富余的资源，一般50以上就足够了，可以耐受除眼科和颅内以外的各种手术和侵入性操作，不至于引起严重的出血。

血小板减少有很多原因，遗传性的、营养性的（缺乏维生素B12、酒精中毒等）、药物性的等近百种，常见的是免疫性血小板减少性紫癜（ITP）。ITP在儿童多为急性和自限性，在成人则多为慢性。

慢性ITP在什么时候需要启动治疗经过了大量的研究，现已经获得共识。

血小板50以上不需要治疗，因为50足够应付日常生活和侵入性操作和一般手术。但人难免有完美主义倾向，总想把血小板升到100以上才放心。大量研究显示，非要治疗（首选激素）的话，药物副作用（高血压、高血糖、骨质疏松、机会感染、性功能障碍等）远远大于血小板轻度减少本身的风险，注定得不偿失。

血小板在20-50之间，会有出血倾向，不一定有具临床意义的出血，需要严密观察随访。如果出现出血，肯定需要治疗，首选药物是口服强的松，若强的松3周无效，应考虑其他药物和方法。

低于20的，没有出血也建议治疗，用药同上。二线选择还有脾切除、抗D、利妥昔单抗、TPO类似物等。

低于10的有严重出血（如颅内出血、消化道大出血等）危险，需要紧急治疗。大剂量激素+丙球，在此基础上，也可以输血小板。

25.对大多数手术，血小板50就够用了

【注】临床上手术前血小板减少很常见，出于完美主义的执念，不少人非要将血小板升到100才敢做手术，这是完全没有必要的。

基于大量回顾性研究的数据，对于大多数手术，血小板50就足够了，不会带来更多的出血风险；只有神经外科和眼科手术需要100以上；某些侵入性操作，如骨穿、腰穿、中心静脉置管、支气管镜等，20-30也很安全。

如果达不到以上阈值，术前可以输血小板，若时间不那么紧急，也可以用激素、静注丙球等方法。

26.升白针可以预防化疗致粒细胞减少，却不能治疗已发生的减少

【注】“升白针”是粒细胞集落刺激因子（CFS）的俗称，习惯上，几乎所有的化疗都会用它来预防或治疗骨髓抑制后的粒细胞减少，但这种“一刀切”的用药不合循证医学的原则。

中性粒细胞减少的后果是增加感染风险，主要表现为发热。这种风险是可以预测的，可以用专业量表进行粗略计算，得出风险比。

初次化疗即启用升白针，谓之一级预防。既往发生过化疗后粒细胞减少性发热而进行的预防，叫二级预防。

但并非所有的化疗都需要一级预防，它的指征是，中性粒细胞减少性发热预计发生率在20%或更高时，才需要用。其好处有meta分析证明，包括3493例患者的17项随机对照试验结果表明，一级预防可以降低发热风险46%，降低感染相关病死率45%。

对于发热风险低于20%的，需要更加系统和细致的综合评估，才能决定用不用升白针。

二级预防的目标主要是维持化疗剂量强度的同时，降低粒细胞减少性发热复发的风险。大约能减少一半的复发。

以上升白针用于预防的效果有大量的证据，但出乎我们意料的是，对于已经发生的严重中性粒细胞减少，无论伴发热还是不伴发热，升白针的疗效都缺乏证据。如138例化疗后严重粒细胞减少无发热患者用升白针和安慰剂比，并没有减少住院率和感染率。而纳入1553例中性粒细胞减少性发热的14项随机对照试验显示，与单用抗生素相比，联合升白针尽管能够轻微缩短住院时间和粒细胞恢复时间，却不能改善总体死亡率，又显著增加了骨痛关节痛和流感样症状的副作用。

基于这些证据，一般国际指南（如IDSA、ASCO、NCCN等）均不建议对化疗后粒细胞减少进行常规的升白针治疗性应用。

27.大多数无症状胆结石不需要治疗

【注】随着技术的进步和体检的普及，被查出胆结石的越来越多了，这些无症状的胆石症到底需不需要做手术呢？不可一概而论。

有充分的流行病学证据表明，所有的胆结石中无症状的占大多数，而无症状胆石症中约80%终身都无症状，只有少数会在十年后出现症状，且较轻，并发症（急性胆囊炎、胆总管结石、胆石性胰腺炎、Mirizzi综合征、胆囊癌等）也较少。

因此，对于无症状性胆石症，一般建议不需要预防性手术切除胆囊，等有症状时再做也不迟。这就是所谓期待疗法。

期待疗法并非完全的“无为”，患者教育很重要。要告诉患者胆石症发作时的典型和不典型症状的识别，了解并发症及其后果等，使患者对胆石症有正确的认知。这比胡乱吃药手术重要的多。

但是，有些特殊情况下，尽管胆石本身无症状，也需要手术，包括：结石大于3cm、合并息肉（大于5mm）、瓷性胆囊、合并溶血性疾病、合并糖尿病等。

28. 缺铁性贫血最重要的治疗不是补铁

【注】缺铁性贫血是最常见的贫血，由于深受“缺什么补什么”文化的影响，很多人认为其最重要的治疗理所当然就是补铁。

但是，这不仅是错误的，而且错的很远。

缺铁性贫血最重要的也是最根本的治疗是病因治疗。

缺铁必须把缺铁的原因搞清楚，这是一切治疗的前提。

很多原因可以导致缺铁：胃肠道肿瘤的早期可能就以贫血为主要表现，你补铁有用吗？子宫肌瘤以及其他妇科肿瘤也常表现为贫血，补铁也没有用；某些寄生虫病如钩虫病，也因为慢性失血而缺铁而贫血，补铁也毫无用处，因为补多少丢多少，补不抵丢；溃疡病慢性失血需要根除幽门螺杆菌；痔疮反复出血可能要做手术；饮食的偏食当然也会导致缺铁，补铁倒是有用，也不能一辈子靠药物补铁吧……

所以，很清楚，先治疗病因，该割肿瘤的割肿瘤，该割痔疮的割痔疮，该杀菌的杀菌，该打虫的打虫，该纠正饮食的纠正饮食…这些病因治疗堵住了铁丢失的源头，在此基础上再补铁，才真的效如桴鼓。

29.抗生素和抗炎药并不能有效预防术后腹/盆腔粘连

【注】很多手术后长时间（超过24小时）用抗生素的理由之一是预防腹/盆腔粘连，尤其是妇产科手术。这其实是一种习惯性的想当然，并没有任何科学证据。

腹/盆腔粘连的本质是一种组织损伤的愈合过程。手术导致的大范围的组织、粘膜、血管等机械性、热性、锐性损伤，缺血、坏死、脱水、异物等等；当然，也可能有感染，如果无菌操作不严格的话。人体会启动复杂的组织修复反应，各种血管神经体液反应，细胞动员，分泌大量细胞因子，纤溶系统反应，最后组织损伤愈合，形成“疤痕”。这种“疤痕”会破坏盆腹腔器官的自然结构和功能，就是所谓的黏连。

所以，本质上它并不是感染。在现代无菌手术的条件下，感染只是其中的极小概率事件，绝不是常态。

所以，预防黏连的方法首先是手术者的技术以及腔镜的使用。最大限度地减少手术对组织的损伤、出血、缺血，频繁灌洗保持术野湿润防止组织干燥等等，都是防黏连的重要措施。

其次，有固体（如透明质酸薄膜）和液体（如艾考糊精溶液）材料等物理阻隔方法。

而采用各种药物腹腔内灌洗均被证明无防黏连的作用，如激素、右旋糖酐、肝素、抗生素等。在动物试验中，用头孢唑林和四环素灌洗腹腔，反而增加了黏连。全身用抗生素、激素、非甾体抗炎药等，均无疗效证据。

药物并不能解决所有的医学问题，防黏连就不能，至少目前不能。

(XXYS20230731)

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