封面报道|四大ICU主任详解病毒 来自最前线的防治之策

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　　“彭主任，急诊室一个31岁的新冠肺炎病人心脏骤停了，您快来看看，要不要转入ICU。”

　　2月4日晚上7点半，武汉大学中南医院重症医学科（ICU）主任彭志勇刚从湖北天门考察疫情回到办公室，和财新记者聊了不到十分钟，就被同事叫走会诊一名危重病人。

　　十分钟后，彭志勇从急诊抢救室回到办公室。那个当天新来的年轻新冠患者已经救过来了。尽管ICU一床难求，彭志勇拍板把最后一个床位留给了他。“他才31岁，太年轻了，一定要让他活下去。”

　　“这是我的工作常态，每天我都在和死神赛跑抢夺病人。”彭志勇说。

　　

2020年2月4日，武汉大学中南医院抢救室。此处收治了多名新冠肺炎患者，身穿防护服的医护人员正在对病人进行救治。

　　继2002年暴发的严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）和2012年暴发的中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）之后，新冠病毒（2019-nCoV），是过去20年间在人类中出现的又一种致病冠状病毒，很可能也是迄今影响力最大的一个。

　　随着新冠肺炎疫情的发展和病例样本增加，一线医生在和这一“恶魔”搏斗中，也对其有了进一步的了解。国家卫健委2月5日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》（下称《诊疗方案》）称，新冠病毒主要通过呼吸道飞沫和接触传播，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。

　　在前四版将新冠肺炎症状分为普通型、重型和危重型三类的基础上，第五版《诊疗方案》在病例临床分型中增加了轻型一类。轻型的临床症状轻微，影像学未见肺炎表现；普通型具有发热、呼吸道等症状，影像学可见磨玻璃影的肺炎表现；重型是呼吸窘迫、指氧饱和度≤93%或动脉血氧分压/吸氧浓度变低中符合一条；危重型是出现呼吸衰竭、休克、合并其他器官功能衰竭中符合一条。

　　财新记者采访的多位医学专家表示，新冠肺炎与SARS及其他普通病毒性肺炎有着很大的不同，在病程上其最大的特点是：传染性强，起病不重，但发展很快，如果发展成危重症，将可能造成多脏器衰竭，从发病起三周就可决定生死。

　　“不少病例在发病初期，只有发热、无力等轻微症状；但到第二周，大约有15%-20%的患者出现呼吸衰竭等症状，快速发展成重症。随着病程进一步发展，危重症的新冠肺炎病人除了出现呼吸衰竭，往往还面临心肌严重损伤、肾功能衰竭、循环衰竭等多脏器衰竭。”北京协和医院重症医学科主任杜斌对财新记者说，其中比较有共性的是尤为明显的心肌损伤，部分危重病人的心肌损害标志物——肌钙蛋白指标甚至可达心梗病人的10倍，而这是他17年前在救治SARS病人时没有观察到过的。

　　“由于我们对新冠病毒发病机理还不了解，多器官受损究竟是由于新冠病毒自身毒性导致，还是病毒侵害机体导致其他病菌进入出现这些并发症，目前尚不得而知，目前也没有任何特效药。”杜斌说，这都给重症尤其是危重症新冠肺炎病人的抢救、监护工作带来很大难题。

　　1月25日，中共中央政治局常务委员会召开会议，专门听取新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作汇报，对疫情防控特别是患者治疗工作进行再研究、再部署、再动员。中共中央总书记习近平主持会议并发表重要讲话。会议强调，要全力以赴救治感染患者，要按照“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”的原则，将重症病例集中到综合力量强的定点医疗机构进行救治。

　　1月28日，中国工程院院士、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心主任、国家卫健委高级别专家组组长钟南山也表示，防控新冠肺炎疫情，医院除了配备传染病专家，还要配备重症医学专业人士，才有可能更好地抢救病人。

　　1月29日，中华医学会重症医学分会、中国医师协会重症医学医师分会、中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同发布《齐心协力，拯救生命，打赢新型冠状病毒感染的肺炎阻击战——致全国重症医学专业同道倡议书》，表示新冠肺炎阻击战正进入关键阶段，“新冠病毒感染后期，有相当比例的病人出现呼吸衰竭、肾功能衰竭、循环衰竭，重症管理的专业化科学监测、生命支持与救治将是有效减少死亡率的重要措施⋯⋯重症医学的专业使命，决定了我们必将成为此次阻击新冠肺炎流行战役中的重症病人生命救治的主力军。”

　　据国家卫健委披露的数据，截至2月6日，中国大陆累计有新冠肺炎重症病例4821例，当日新增重症病例962例，其中湖北省918例。

　　大批从事重症医学的医护人员奔赴一线，一场拯救生命、减少死亡率的阻击战进入关键阶段。

是阻击战，也是遭遇战

　　“收，还是不收？”2020年1月6日，彭志勇犹豫了几分钟，最终决定收下一名黄冈转过来的“不明原因的病毒性肺炎”患者。彭志勇知道这个决定的代价。

　　2019年12月年底，彭志勇从同行那里听说武汉发生了数十起不明原因的病毒性肺炎病例，“类SARS病毒”，同行特意强调。2020年1月3日，彭志勇了解到华大基因已经对这种病毒进行基因测序，发现是一种新型冠状病毒，基因测序与SARS重合度80%左右。2003年彭志勇在香港参加过抗SARS阻击战，当年的惨痛教训犹在眼前，这让他分外警觉。

　　“我在1月3日知道新冠病毒的基因测序后，就判断出这种新冠病毒很可能要人传人。”2月5日，彭志勇告诉财新记者，多年的临床经验和知识积累让他做出此判断。

　　

武汉大学中南医院，医护人员在进入抢救室前穿上鞋套。

武汉大学中南医院，收治在抢救室内的病人。

　　54岁的彭志勇有麻醉学博士和重症医学博士学位，通过了美国执业医师执照考试并获得器官移植麻醉ICU专科医师培训，在香港、美国有多年医生执业经历，发表SCI论文40多篇，参编美国重症医学权威参考书多部，从事危重症临床治疗20多年。五年前，彭志勇回到武汉大学中南医院担任ICU主任。

　　这名与华南海鲜市场有过接触史的胡姓病人在辗转多家医院后，彭志勇决定把他收治住院。他立即给院长打了一个电话，告诉院长这个病人可能会传染别人，一定要严格按照传染病的防护方法采取隔离措施，疏散病房的其他病人，按照SARS的标准改造病房，把医务人员的生活区和病人隔离开。

　　病人在急诊室过渡一天，彭志勇带领同事对ICU进行紧急改造，设立污染区、缓冲区、清洁区，污染区的隔离病房采取完全阻断的方式，连空气也隔离，“按照SARS的最高标准改造病房”。

　　中南医院的ICU病房有66张床位，彭志勇要求在隔离区预留16张床位。有同事认为这会浪费本就紧缺的ICU资源，彭志勇回答：“一点也不浪费，这个病有传染性，肯定会陆续有病人进来。”

　　1月7日，胡姓病人住进中南医院ICU。到1月10日，16张床位就满员了。彭志勇感觉到情况不妙，一再跟领导反映新冠病毒传播的迅猛程度。医院领导也意识到事态严重，向武汉市卫健委报告了此事。

　　1月中旬，武汉市卫健委派了一个三人专家组到中南医院调查。“专家组说临床表现和SARS有点像，但他们还在讲诊断标准那一套”——早在2019年12月31日国家卫健委第一个专家组到武汉金银潭医院调查“不明原因的病毒性肺炎”情况时，曾做了一套诊断标准，要有华南海鲜市场接触史，要有发烧症状，要做全基因组测序，这三条标准都达到了，才能确诊。彭志勇当场向武汉市卫健委专家组抗议，认为这套诊断标准太苛刻，很容易漏掉真实的病人。

　　“这就是传染病啊，事关防疫疾控大局，临床确诊标准弄得那么高，放掉有病的人，对社会危害很大。”对于因此错失的黄金防控期，彭志勇至今说起来都气愤，“我们医院领导就新冠肺炎的疫情跟卫健委反映了好几次，我知道别的医院也在反映。”

　　1月18日，以钟南山为组长的国家卫健委高级别专家组来武汉考察新冠肺炎疫情。当天到中南医院考察，彭志勇再次直言不讳地批评国家卫健委第一个专家组把确诊标准定得太高。“高级别专家组来过后，诊断标准发生变化，确诊新冠病人的数量急剧增加。”

　　自1月6日接收第一例新冠病人，截至发稿，彭志勇和中南医院ICU的150名医护人员，连续和新冠病毒抗争了一个多月，所有人放弃休假，在ICU病房轮班，甚至连怀孕的医务人员也坚持在岗。除夕夜，彭志勇接近凌晨才走出ICU病房。

　　在隔离病房需要三级防护，由于防护装备紧缺，每名一线医生一天只有一套防护服，上一次厕所防护服就报废，彭志勇上班时间尽量不喝水、不吃东西，“当务之急是争分夺秒和死神抢病人。”彭志勇说。

　　与死神争分夺秒抢救病人的，还有四川援鄂医疗队专家黄晓波，但他首先遭遇到的是一家近乎被新冠疫情摧毁的医院。

　　1月25日，大年初一晚上，四川省人民医院重症医学科主任黄晓波随四川援鄂医疗队第一批138人出征，接近凌晨抵达武汉。1月26日上午培训，下午进场对口支援的武汉市红十字会医院（下称红会医院）。

　　黄晓波告诉财新记者，2008年的汶川大地震，他经历过紧急公共事件的大场面：救护车拉着一车一车的重症患者，很多人还没到医院就断气了，从死人堆里扒活人，医院也没乱。但1月26日黄晓波随队进驻红会医院时，摆在他眼前的医院已经濒临崩溃。

　　红会医院是武汉市江汉区的区属二级医院，规模比较小，医护人员不到400人，有300多张床位。1月22日被政府征用为发热患者门诊定点医院后，每天七八百名发热患者涌入红会医院的发热门诊看病，新冠肺炎疑似病人和普通发热患者混杂在一起，整个医院都被污染了。

　　“医院所有床位都住满病人，走廊上也塞满了留观的病患，只戴着一次性医疗口罩的病人和陪护的家属挤在一起，隔离病房里因为没有护工，家属都能自由出入探视、陪护。”黄晓波被眼前的景象震惊了，他联想起SARS时期被交叉感染所污染的北大人民医院天井。

　　事实上，红会医院的医务人员已经大面积感染。

　　

2020年1月22日，武汉红十字会医院，发热门诊内人满为患。

武汉红十字会医院，坐在楼道里输液的发热患者。

　　黄晓波告诉财新记者，1月26日他了解到的情况是，该院30多名医护人员住院，还有30多名医护人员被隔离，将近六分之一的医护人员不能上班，剩下的医护人员，不管是来自骨科、妇产科、消化内科还是内分泌科，经过紧急培训后全部转岗为呼吸科医生，像“炮灰”一样往里填。在电梯里，三名红会医院医护人员看到四川医疗队都哭了，说援军终于来了。当天晚上，红会医院呼吸科主任给黄晓波打电话时也哭了，说快要撑不下去了，幸好四川医疗队进来了。

　　床位爆满，疑似病人、发热患者和家属混杂在一起，还在坚守岗位的医生和护士缺少防护物资，每天超负荷工作。黄晓波判断，如果不采取紧急措施，红会医院真可能会崩溃。

　　黄晓波告诉财新记者，他们进驻红会医院当天，正好有个契机，国家卫健委的一个局长来视察工作，江汉区的领导也在。国家卫健委官员要红会医院领导讲医院面临的情况，医院领导按部就班讲武汉市政府是如何要求的、红会医院是如何做的、收了多少病人等。黄晓波坐不住了，抢了话，说要代表四川专家组发个言，这个医院情况已经糟糕，若再不采取措施，不出三天它就会成为下一个SARS时期的北大人民医院。大几百发热门诊病人，300多住院病人，300多医护人员，再加第一批四川援助队100多人，1000多人挤在这个封闭的被污染的医院，时间长了，所有的人非被逼疯不可。

　　区领导问黄晓波怎么办，黄晓波建议停三天门诊，切断所有病人来源，住院部床位已经满员了，不能再进人了。江汉区向武汉市反映黄晓波的建议，1月27日-29日，红会医院停了三天门诊。

　　黄晓波带领四川医疗队，利用这三天时间甄别疑似病人和普通病人，把医院的污染区、清洁区整理出来。甄别病人最大的难点，在于病毒核酸检测量远远不够。黄晓波告诉财新记者，核酸检测由武汉市卫健委派人来医院取样，名额有限，1月26日全院只做了10个样本检测，1月27日增加到30例。

　　300多病人，按照这个检测速度，黄晓波有点慌了。

　　1月28日，湖北省领导来看望四川医疗队，黄晓波提出核酸检测的量太少。之后，红会医院的核酸检测增加到每天100多份。1月29日，红会医院300多名住院的病人第一次核酸检测甄别完毕，把所有检测呈阳性的确诊病人专门安排到二层楼隔离治疗。此前一天，四川援鄂医疗队第二批也赶到了，整编投入新的隔离病房战斗中。

　　黄晓波参与做的另一件事情，是规划院感流程。红会医院是一个U型结构，隔离病房和普通病房相通，黄晓波将病区做了改进，把隔离病房污染区和医院普通区域隔开，要求只能单向进出，还规划了医用垃圾的存储清理路径，每天消毒，过道上安装空气消毒机。花了三天时间，终于整理出医院污染区和缓冲区、清洁区。1月30日，红会医院再次开门。

　　2月4日，是黄晓波带队参与武汉救援的第10天，也是10天中惟一一天休息，待在宾馆，哪儿都不能去。前两天红会医院副院长被确诊感染新冠肺炎，黄晓波和这位管业务的副院长经常在一起商量工作，作为密切接触者，被要求隔离一天。

　　黄晓波做了病毒检测，阴性。2月5日一大早，他又去ICU查房了。

　　黄晓波很喜欢在病房和病人待在一起，虽然防护服勒得很紧，不透气，但他喜欢和病人聊天，他能叫得出ICU病房每一个病人名字，陪他们说说话，拍拍他们的手背，让病人坚持住。

　　姜利也是大年初一晚上出发去往武汉。这位北京宣武医院重症医学科主任，同样参加过17年前抗击SARS的战斗。她还清楚地记得，当年自己被派往北京佑安医院，是北京还只宣布了4名SARS病人的那一天。佑安医院当时是一家以治疗传染病为主的医院，还没有建立起重症医学科。“我知道我进去是要做重症监护的，但不知道具体要治疗什么病，当时政府还没有宣布SARS事情有多严重。”结果一去姜利就傻了，那是她第一次面对烈性传染病的重症治疗工作，“我不会戴口罩，不会穿防护服，不会用脚开门。”

　　姜利1月26日赶到武汉，与先期到达的东南大学附属中大医院副院长邱海波、北京朝阳医院副院长童朝晖、北京协和医院重症医学科主任杜斌等专家会合，马上到武汉市第一家新冠病人定点收治医院金银潭医院。在那里，她负责管理一个病区组。

　　“金银潭医院从一开始就收治了最多的重症和危重症新冠肺炎病人，原来它只有一个ICU病区，在南楼七层，很快就住满了，就又把五层和六层的普通病房改造成ICU病房。”病区里除了本院的医护人员，还有从湖北各地增援过来的，专业背景也各不相同，所以杜斌、姜利等专家差不多花了一周时间，一边抢救病人，一边对这个临时改造的ICU和临时组建的团队进行磨合。

　　姜利介绍，他们遭遇到的新问题是一对矛盾：跟平时在ICU里工作状态不同，进入新冠肺炎病区要从头到脚全副武装，由于防护用品紧张，他们不可能一趟一趟地进去再出来；然而，新冠肺炎危重症的特点是病情随时变化，这意味着要随时到病人跟前进行处理。“这个矛盾严重制约了正常的医疗抢救和护理质量，感觉只能发挥20%。”

　　专家们对医生、护士和病人都做了分组，然后梳理管床方式，重新设计了工作流程。“什么时间做什么工作，多长时间重复，谁来负责什么，碰到什么情况怎么去处理，都一一流程化、制度化。”姜利说，“每一次进去都要尽可能完成更多的工作，在外面的时候就通过对讲机跟里面的工作人员沟通，跑到内走廊隔着窗户往里看，尽可能解决他每一次病情的恶化。”他们把这种方式戏称为“走廊查房”。

最大的特点就是快

　　1月30日，34岁的李文亮接受财新记者电话采访时，还在憧憬着早日康复。“康复以后我还是要上一线的，现在疫情还在扩散，不想当逃兵”。

　　李文亮是武汉市中心医院的眼科医生，一个月前的2019年12月30日下午，李文亮在一个150人左右的同学群中发布信息称：“华南水果海鲜市场确诊了7例SARS，在我们医院急诊科隔离”。李文亮在微信群里的提醒，揭开了被隐藏在政府公文中的真相，不久他被武汉公安部门定性为发布不实信息而遭到训诫。然而，随着新冠肺炎疫情迅猛发展，这位“吹哨人”成为前线医护人员的注脚：在接诊过程中自己被感染，病情一度恶化进了ICU，经过治疗后病情稳定好转。然而，2月5日，李文亮在微信中告诉财新记者，自己病情加重。6日21时许，突然传来他病情恶化、心脏停跳去世的消息。

　　在武汉市中心医院后湖院区的呼吸与危重症医学科监护室，重症治疗医生使用ECMO（体外膜氧合肺，俗称人工肺）等生命支持手段对李文亮进行抢救。7日凌晨3时许，武汉市中心医院官微宣布，经全力抢救无效，李文亮于2月7日凌晨2点58分去世。李文亮成为本次武汉新冠疫情中第一位在岗位上感染殉职的医务人员，也是截至发稿时记者所知去世时最年轻的新冠肺炎死者。

　　李文亮的病程突变，也正是姜利认为新冠肺炎最大的特点：“快，从好到不好，发展得非常快。在我的危重病房里，有的病人就在几个小时突然恶化。”

　　新冠肺炎的快速发展，也让黄晓波心有余悸。他介绍，有一位62岁的患者，转入ICU后的第二天，身体状况恢复得还不错，指氧饱和度大概有90%，能自己在病床上做俯卧位。“我还和她说，你现在症状变轻了，要坚持住。”然而到了第三天，情况就急转直下，氧饱和度很低，迅速从高流量吸氧变成面罩通气，最终没有抢救过来。

　　黄晓波表示，H7N9和H9N1这样的病毒感染发展速度会特别快，医生在治疗时会很快把所有的治疗措施都用上去。但新冠病毒不同，一开始发展得不快，而是到一定程度后突然恶化。

　　彭志勇则更精确地把新冠肺炎的发作周期估计为三周，每周一个阶段。从有症状起病（轻症）发展到呼吸困难（重症），一般是一周时间。这一阶段，轻症的症状多数是乏力、喘气，有的人会发烧，有的人不发烧。彭志勇根据中南医院138个确诊病例的样本研究后发现，在第一阶段，最普遍的病症表现是发烧（98.6%）、乏力（69.6%）、咳嗽（59.4%）、肌痛（34.8%）和呼吸困难（31.2%），不那么普遍的症状有头疼、眩晕、腹痛、腹泻、恶心、呕吐。

　　进入第二周后，部分病人会突然病情加重进入重症阶段，一般会出现呼吸窘迫的现象。彭志勇介绍，“抵抗力强的人在这个阶段就开始好转，慢慢康复，而一些有基础病的老年人可能会发生并发症，比如呼吸衰竭、身体其他器官衰竭等，也就是发展到危重症。第二周是从重症发展成危重症的分水岭。”

　　第三周则是危重症到死亡的分水岭。危重症患者有的经过治疗，淋巴细胞指数逐渐回升，免疫系统逐渐好转，就说明抢救回来了；而那些淋巴细胞一直往下掉的人，免疫系统最终被摧毁，出现多脏器衰竭，就会最终导致死亡。

　　彭志勇认为，对一般病人来说，新冠肺炎两周左右就能治好，而对发展成重症、危重症的病人来说，“三周时间，熬过来了就活了，扛不过这三周的就死了”。

　　彭志勇与其他一些专家进行的研究显示，新冠肺炎从出现症状到发展成呼吸困难，平均需要5天，到入院治疗平均需要7天，发展到急性呼吸窘迫综合征（ARDS）平均需要8天，从发生症状到转为危重症的时间中位数是10天左右。在年龄上，新冠肺炎患者平均年龄56岁，进入ICU的危重症患者平均年龄66岁，这意味着老年人患者更容易发展为危重症。研究还发现，约有四分之一的患者在最初1-2天内出现腹泻和恶心，然后再出现发热和呼吸困难，而危重症患者比普通患者更容易出现咽痛、呼吸困难、头晕、腹痛和厌食等症状。

　　专家们认为，新冠肺炎早期症状不典型，是导致其快速传播的重要原因之一。如一位患者因为消化系统症状住院，谁都没想到他感染了新冠病毒，导致十多名医护人员和他的家人被传染了。这些非典型症状，增加了新冠肺炎甄别和确诊的难度。

　　杜斌介绍，不少病例在发病初期，只有发热、无力等较轻微症状，但到第二周，大约有15%-20%的患者症状会突然加重，出现呼吸衰竭等症状，发展成重症病人。国家医疗专家组成员、北京地坛医院感染性疾病诊疗与研究中心首席专家李兴旺也介绍，从目前经验看，有的新冠肺炎病人发病一开始就是持续高热，但有相当大一部分病人一开始只是中低热，症状并不明显，“甚至有的医生很形象地称之为‘它的症状和影像学看到肺炎的表现是分离的’，就是肺炎很重，但是症状不重。然而，过了一周后，部分病人的病情会突然加重。”

　　随着病程进一步发展，进入危重期的新冠肺炎病人病情恶化的速度可能更快。“我们不敢带病情太重的病人外出做CT，一旦离开可靠的氧疗或呼吸支持，患者有可能在途中发生不可逆的病情恶化。”姜利说。

　　为何新冠肺炎重症病人的情况会突然恶化？

　　彭志勇表示，新冠病毒主要是攻击人的免疫系统，导致淋巴细胞下降，肺功能受损，呼吸衰竭，很多危重症病人是因为呼吸衰竭憋死的。也有很多病人的免疫力系统下降，导致多器官并发症，多器官衰竭而死。“我在临床上观察到三分之一的重症患者会出现全身炎症反应，导致多器官功能衰竭，发展成危重症，在某些病人身上，这个过程非常快，两三天就病危。”

　　在此阶段，病人多个脏器都会出现问题。杜斌介绍，其中比较有共性的是明显的心肌损伤，部分危重病人的心肌损害标志物——肌钙蛋白指标甚至可达心梗病人的10倍。此外，还有不少危重症患者出现肾功能衰竭，显示其泌尿系统也遭攻击。

　　北京一位三甲医院心内专家表示，肌钙蛋白指标如此之高，意味着患者心肌损伤已经非常严重，可诱发严重心律失常和心力衰竭。

　　姜利补充说，新冠肺炎的共性，除了缺氧导致的心肌损伤，还有就是淋巴细胞绝对值会特别低，这是因为病毒攻击了人的免疫系统；第二个特点是多器官衰竭，先是呼吸衰竭，如果病情进一步恶化，随之而来的就是循环、肾等肺外器官衰竭。如果患者有其他的一些基础疾病，比如慢性肾功能不全，可能会更早地出现肾脏的问题。

　　对于心肌损伤和肾衰竭等多器官受损究竟是由于新冠病毒自身毒性导致，还是病毒侵害机体导致其他病菌进入出现这些并发症，严谨的重症医学家们不愿轻易下结论。姜利提醒，还有一个不能忽视的问题，是二重感染。“很多患者在感染新冠病毒一周或更长时间后，很容易发生二重感染。这时候病毒还在，又来了新的细菌感染，患者可能体温降下来了之后又上来，白细胞恢复后，又会再下去。”

　　她注意到，有些新冠肺炎患者最开始是没有痰的，但部分后来就会有脓性痰出来，这可能是已经合并了细菌性肺炎。“之前患者的免疫系统已经被病毒给毁得差不多了，就像一个破烂的棉絮，你再去撕一下，就破了。而且一旦出现二重感染，病程就变得很迁延，治疗时间越长，越容易出各种问题。”她停顿了一下，“另外，这个时候新冠病毒我也不敢说是不是完全没了。新冠病毒有自限性，但我们真的知道它多久会自己死吗？”

　　另一种解释认为，新冠病毒是通过S-蛋白与人的ACE2（血管收缩素转化酶2）相互作用的分子机制，来感染人的呼吸道上皮细胞，从病毒学角度来说，ACE2作为新冠病毒的受体，在心脏和肾脏中高度表达。一位病毒学专家告诉财新记者，如果病毒在人体内能有通路，即病毒在患者体内可扩散到肾脏和心脏，也是可能攻击这些器官的。

　　还有一种比较概念化的解释是“细胞因子风暴”——这似乎能比较切合解释34岁的李文亮为何突然病情恶化离世。

　　人们从SARS和禽流感疫情中发现了一个现象，即青壮年一旦罹患后病情相对更为严重，一种理论性论述是因为年轻人免疫系统更强，对病毒入侵反应更剧烈，过度免疫导致过度的炎症反应，最极端的免疫攻击被称为“细胞因子风暴”，意指免疫系统瞬间火力全开，像风暴一样自杀式攻击外来病毒，但也会给自身肌体带来巨大伤害，尤其循环系统遭遇的冲击最大。

　　财新记者翻查国内各省市关于新冠肺炎病例通报，确实发现有青壮年新冠肺炎患者因心脏问题过世的病例。2月4日，香港出现首例新型冠状病毒肺炎死亡病例，死者是一名曾于1月21日乘搭高铁到武汉并于两日后返港的39岁男病人。香港医院管理局总行政经理刘家献称，该患者从1月29日起出现肌肉痛，1月31日开始发烧，并于当日确诊感染新冠肺炎入院，初期情况较为稳定，主要症状是呼吸不畅，服用抗病毒药物治疗。2月2日后呼吸不畅情况加重，4日早6点突然心脏停跳，经抢救无效于四个小时后宣告死亡。

　　刘家献对财新记者表示，该病人患有糖尿病，但一直都有服药，且考虑到患者年纪较轻，入院时自述此前没有心脏病史，当时也没有考虑可能出现心脏病。不过，该患者入院后，一直有用心电监护仪进行监测。

　　湖北省卫健委1月24日的通报显示，一名36岁李姓男子因心脏骤停而去世，通报显示他并无慢性病史，1月9日，李某因发烧且乏力持续三天到医院求诊。入院时胸片显示双肺感染、白细胞升高，当时被诊断为病毒性肺炎。院方对他采取输氧、抗病毒、抗感染、抗炎等治疗手段。入院14天后，即1月23日午间，李某突然心率减慢，出现心跳停止、血压下降症状，后因心跳骤停抢救无效死亡。

　　2月3日，在重庆的疫情通报中亦发现类似案例：1月24日，51岁的男患者黎某确诊感染新冠肺炎，该患者有多项基础疾病，包括2型糖尿病、陈旧性肺结核、乙肝等，化验结果显示其心肌梗死特异性指标高。2月2日午间，黎某心率突然下降，血氧饱和度猛降至38%，后因抢救无效死亡。

　　不过，多位重症医学专家认可过度炎症反应，但对“细胞因子风暴”持谨慎态度——没有人检测过突然恶化时所谓细胞因子的变化，更何况从临床上看，患有基础疾病的老年人仍是新冠肺炎危重症及死亡的高发人群。

　　财新记者综合多位一线危重症救治专家的数据和意见发现，即使在医疗干预的情况下，新冠肺炎患者有15%-20%会发展成重症病人，重症病人25%-30%会发展成危重症，但对于危重症新冠肺炎病人的死亡率，由于各自关注的病例病情严重程度和样本数量不同，各位专家的看法不一。负责在武汉多家大三甲和二级定点医院巡视的杜斌估算，新冠肺炎危重症患者总体死亡率在10%-20%；接管红会医院的黄晓波认为，危重症致死率是15%左右；彭志勇通过中南医院的病例数据统计分析显示是20%左右；在病人病情最严重的金银潭医院支援的姜利则表示，危重病人死亡率最高可达30%-40%。

　　

2020年2月5日，武汉市金银潭医院，医护人员在穿衣室穿戴防护装备。

武汉市金银潭医院重症病房，向着镜头竖起大拇指的医护人员。

　　“我的病区一开始来的时候接了10个病人，后来陆续死了6个。”姜利介绍，“ARDS（急性呼吸窘迫综合征）的死亡率约为30%-40%，现在的新冠肺炎也是ARDS，别的肺炎也会出现到发展到ARDS，包括禽流感，危重患者的病死率大约就在30%-40%的范围内。”

　　彭志勇和黄晓波的数据，主要来源于他们所在医院的总体统计：彭志勇把2020年1月6日至1月28日入住中南医院的138个新冠肺炎病人看做重症病人，其中有36人转入ICU，视为危重症，之后陆续有28人康复出院，6人死亡，还有几名重症患者没有度过危险期，死亡率可能还会上升，因此彭志勇估算出重症转为危重症的比例是26%，而危重症致死率在20%左右；红会医院的危重症致死率和中南医院类似，其40多个转入ICU病房的患者中，目前死亡5人，康复5人，黄晓波估计危重症致死率是15%左右。

　　即使按照最保守的杜斌的估计，危重症死亡率10%-20%，这也意味着，即使在获得有效诊治的情况下，新冠肺炎患者的死亡率仍可达到0.6%-1%。

　　一个可资参考的公开数据是，截至2月6日24时，国家卫健委收到31个省份和新疆生产建设兵团累计报告确诊病例31161例，累计死亡病例636例。湖北省累计报告新型冠状病毒感染的肺炎病例22112例，其中武汉市11618例；累计死亡618例，其中武汉市478例。以此计算，中国内地31个省份新冠肺炎确诊病例病死率是2.0%，湖北确诊病例病死率为2.8%，武汉则高达4.1%。如果去掉湖北，其他省份确诊病例的病死率是0.19%，也就是说武汉确诊病例病死率是湖北之外全国总体水平的22倍。

　　之所以出现这样高企的死亡率，主要原因就是武汉不少患者得不到及时确诊和救治，延误了时机，从轻症拖延成了重症再到危重症，甚至财新记者在前线获悉的患者高烧不退、呼吸衰竭但无法就医进而病死家中的惨剧都不是一例两例。比如1月25日大年初一晚上10点，江岸区万松园街道一位82岁的疑似患者老人高烧去世，死者家属打电话要求社区处理遗体，社区一遍遍给民政局、卫生局、疾控中心、社区卫生院、殡仪馆打电话，因为其并未确诊为新冠病人，但所有人都怀疑其大概率死于新冠肺炎，各政府部门无法按新冠病人死亡的既定流程作业，一直到第二天中午12点，社区卫生院才来给遗体消毒，然后殡仪馆来车拉走遗体。期间患者家属多次情绪激动，在社区到处走动。之后死者家属也被诊断为疑似病人。街道要求社区工作人员挨家挨户上门登记排查发热患者的情况，早晚二次汇报居民发热情况。统计结果显示，当时该社区里有17名发热疑似病患，死亡2人，后来2名社区网格员也出现发烧现象，工作人员不再入户排查，改为每天电话了解情况。

　　令人担忧的是，由于新冠病毒对下呼吸道系统特别是肺部的攻击尤甚，很多危重症患者就算出院康复，也会有比较严重的后遗症。杜斌表示，有证据表明，患者康复出院了，可能在六个月甚至一年的时间里，心肺功能依然恢复不到从前的水平，比如走路时喘气的时间明显缩短。

　　姜利表示，新冠肺炎患者治愈后还可能会有后续影响。一是肺功能受损，这是由于不可逆的肺纤维化；二是这次患病经历造成的心理影响，有点像创伤后应激反应，“很多病人和我聊过，说经历过这次，他这一辈子都不想再进ICU了。”

如何降低死亡率

　　北京复兴医院重症医学科教授席修明在接受财新记者采访时，曾谈及此次抗击新冠肺炎中重症医学的作用：“重症医学的关键作用在于生命的维持，因为病毒感染是自限性疾病，即使不用药物治疗，病毒到了一定时间就自己死了，只要帮助病人扛过这段时间，病毒死掉了，人就回来了。”

　　作为本地大三甲医院重症医学科的主任，彭志勇就戏称自己是“维持会会长”。他告诉财新记者，ICU最主要的任务是帮助病人维持生命体征。病人呼吸衰竭，同时会诱发多器官衰竭。不同的病人临床有不同的症状，呼吸困难就给病人供氧，肾功能衰竭的病人就做透析，休克的病人就用ECMO抢救。“病人缺什么就给他补充什么，维持病人生命，等待病人免疫系统恢复，把病毒清除掉。”

　　1月28日，彭志勇接手的第一例新冠肺炎病例胡先生康复出院，他也是武汉第一例使用ECMO抢救成功的危重症新冠肺炎病人。

　　感染新冠病毒的危重症病人面临的首要问题是呼吸衰竭，给危重症患者供氧，保证病人体内的氧饱和度达到一定数值，是危重症抢救的基本路径。抢救危重症病人，一般可分为四种方法，一是经鼻高流量吸氧，二是无创呼吸机支持，三是气管插管有创呼吸机支持，以及俯卧位和肺复张；对于上述方法效果不好的，还可以采用体外膜氧合肺（ECMO）抢救。

　　姜利说：“我们有这些不同的手段，一个比一个劲大，前一种手段不行，我们就及时用劲更大的去代替它，这样能够让病人体里整个机体不总处在缺氧的状态下。”

　　彭志勇的病人胡先生一度呼吸衰竭，氧饱和度严重不足，无创通气和有创插管都先后使用，依然不见效果，病人眼看不行了，彭志勇最后决定采用ECMO抢救：把管子放入病人的血管里，把血引出来，通过体外把氧气打入血液里，再用管子把充满氧饱和度的血导入人体内。

　　八名医护人员，耗时一个多小时，胡先生最终抢救了过来，1月28日康复出院。ECMO被称为“最后一道守护者”，但彭志勇觉得不能过分夸大ECMO的效果，他认为使用ECMO治疗是不得已而为之的拯救式治疗。中南医院有两台ECMO，彭志勇使用五次ECMO抢救病人，活下来的仅有两位病人。

　　

武汉大学中南医院抢救室，一名感染新冠肺炎后痊愈，再次回到工作岗位的护士。

2020年2月4日，武汉大学中南医院抢救室外，一名没有防护服的家属用塑料布替代。

　　对于援助红会医院的黄晓波来说，最痛苦之处在于抢救设备不足，只能眼睁睁看着病人生命流逝。红会医院是二级医院，没有ECMO，只能采用高流量氧气和无创机械通气两种抢救方式，没有负压病房，连有创插管都不能做，担心病人呼出来的病毒在气溶胶中污染环境。

　　“我们纵使有十八般武艺，也只能摆出二板斧。”黄晓波觉得很无奈，接手红会医院ICU以来，死了五个危重患者。除了两个年纪大、状况非常糟糕的病人，黄晓波认为其他三名病人，如果采用ECMO救急，还有机会抢救回来，延长其生命，等待免疫系统恢复。

　　2月5日早上，又一名老年病人去世。一位年轻的男医生和一名女护士当场哭了，他们怀疑是不是自己不够努力，是不是哪个环节犯了错误。黄晓波疏导他们，现实条件如此，只能尽全力抢救病人，这是医生的大义；只要是醒着的人，医生就要多给他们一点鼓励，安抚他们，让他们觉得还有希望。

　　缺乏必要的抢救设备，黄晓波曾经考虑把危重症病人转送到条件好的大医院去，但需要市卫健委批准，手续很麻烦，其他大医院床位也很紧张；而且危重病人插管转移，很容易出问题。黄晓波最终意识到，危重症患者只能他们自己救。

　　黄晓波带着医疗队成员改造了高流量氧疗。危重病人很多都需要高流量氧疗，但是医院电压达不到，报警器经常报警。黄晓波创造性改造了已有设备，在高流量氧疗设备钢瓶的旁边再加个储气面罩，同时在无创机器供氧时增加一条无创氧气通道，两个钢瓶供氧，加一个管道供氧，相当于三股氧气供氧，基本能把病人的供氧维持住。

　　2月4日，黄晓波又建议红会医院建一个负压室，可以抽吸气体，把抽进去的有病毒气体进行消毒，再释放出来，负压病房建好，就可以使用有创插管抢救濒危病人。

　　医生们要面对的，还有病人病情突然恶化。前几天，黄晓波收治一名62岁的老人，刚开始状态还可以，第二天的氧饱和度数值就降得很低，黄晓波给他做无创机器供氧，依然不行，病人濒死，黄晓波意识到不采用ECMO病人可能就撑不过了。他到处借ECMO，借不到。一天后，老人死了。

　　很多临床医生也向财新记者谈及，最重要的是病人自身能扛到病毒自己的大限到来那一天，不能夸大ECMO的作用，也不能不切实际地盼望神药降世。

　　此次新冠肺炎所导致的急性呼吸窘迫综合征比他们日常工作所见的要严重，而且危重症患者往往是有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的高龄老人，有的合并多种基础疾病，一旦危重病人出现肺外多脏器衰竭，无论ECMO生命支持系统，还是针对病毒的所谓特效药，都已经难以奏效。

　　“对于危重症患者，重要的还是维持住病人的生命体征，等待病毒的自限期，等待病人的免疫系统慢慢恢复。”黄晓波说，“这个过程最主要还是靠病人自己熬，精神状态和信念很重要，求生欲强的就挺过来了，熬不过去的就死了。”

　　一位40岁的女病人给黄晓波留下深刻印象。她是一个11岁孩子的母亲。黄晓波去留观室查房，连续三次都在留观室看到那名女病人，她的丈夫在旁边陪护，一直在病床边给她鼓劲。

　　1月30日，ICU病房改建好，黄晓波将女病人转入ICU病房。留观室在四楼，ICU在七楼，从四楼转移到七楼的十多分钟时间里，要维持供氧是个难题。当时这名女病人呼吸衰竭，脉动降到个位数，状况一度非常危险。病人的丈夫一直在她身旁喊：“老婆坚持住，为了孩子也要坚持住。”病人很努力想要活下来，转入ICU病房，上无创机器供氧，她的氧饱和度上升，两三天后能吃东西，活下来了。

关口前移

　　1月29日，中华医学会重症医学分会、中国医师协会重症医学医师分会、中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同发布《齐心协力，拯救生命，打赢新型冠状病毒感染的肺炎阻击战——致全国重症医学专业同道倡议书》，表示新冠肺炎阻击战正进入关键阶段，“新冠病毒感染后期，有相当比例的病人出现呼吸衰竭、肾功能衰竭、循环衰竭，重症管理的专业化科学监测、生命支持与救治将是有效减少死亡率的重要措施。重症医学的专业使命，决定了我们必将成为此次阻击新冠肺炎流行战役中的重症病人生命救治的主力军。”

　　“我们之所以发布倡议书，是因为疫情到了一个比较关键的时刻，危重病人的数量越来越多，重症救治将面临巨大挑战，迫切需要大批重症医学专业医护人员奔赴一线，拯救生命，减少死亡率。”首都医科大学附属复兴医院重症医学科教授席修明对财新记者说。根据当时国家卫健委数据，截至1月29日24时，中国累计报告确诊病例7711例，重症病例1370例，重症病例数比27日增加了约40%。

　　这之后，更多重症医学专家从各地云集武汉。以2月1日为例，中南大学湘雅医院院长带领医院重症医学科主任、两名ICU护士长组成专家团队从长沙驰援武汉；同日启程的北京大学医学部第二批援鄂抗疫医疗队名单中，北京大学第一医院、北京大学第三医院、北京大学人民医院也都是院长、书记亲自带队，以重症医学科主任、副主任、ICU护士长为主。2月3日，有消息传来，以国家医学专家组和援鄂抗疫医疗队为主的“国家队”正集结于武汉同济医院中法院区，集中接治重症新冠肺炎患者。援鄂抗疫医疗队由北京协和医院、北京医院、中日友好医院等多家在京委管医院的重症医学科、呼吸和危重症医学科、感染科专家组成。

　　

2020年1月25日凌晨，来自广州、上海的医疗队伍抵达武汉天河机场，并随机带来医疗物资。

　　作为国家专家组成员，姜利也可以继续留在金银潭医院，在自己熟悉的环境治病救人，但她说自己更愿意去收治确诊轻症病人的方舱医院或者宾馆隔离点去“捞人”。

　　“我现在特别想干的是把上游解决掉，就是把那些轻症将要进展到重症的病人找出来，及早施治。下游你是在最后救命，但是其实把上游工作做好，能够救更多的人。”姜利说，“我一眼就能看出来这些病情刚开始加重的病人，他们开始出现低氧的情况，就是呼吸困难，嘴唇颜色变紫，还会感觉乏力，无精打采。”

　　姜利刚到金银潭医院的时候，第一波有10个病人，有一个当天就治愈出院了，其他9个里，3个危重，5个重症，低氧程度远较普通肺炎严重，现在还有3个住在ICU，另外6个都死了。让她很难过的是，这些病人因为各种原因不能及时入院、治疗滞后，有的病人送进ICU病房时就已经处于濒死状态，医生都来不及分析其病情变化。

　　“重症医生的任务，是通过ICU的力量及时抢救危重症病人，降低死亡率。说到底是在亡羊补牢，但是洞太多的话是补不好的。我想从上游把它掐断。”姜利说，传染病学有三个原则，就是对付传染病最有效的办法是控制传染源、切断传播途径、保护易感人群，“这三件事，现在一件都没干好。”

　　在前线待了十几天，所见所闻让习见生死的姜利有了很多感触。“想让少一些人死，就应该关口前移，早诊断、早发现、早隔离、早治疗，在前期轻症阶段早进行医学干预，从轻症中迅速地把可能变重的病人筛选出来。这个工作现在是否有人在做？我猜大概够呛。我现在收到的病人太滞后了，前头的环节估计也是滞后的。”

　　她说：“大家应该意识到，虽然对这个病毒没有特效药可以完全阻断病情，但如果能在刚开始病情加重的时候把病人筛选出来，及早进行高流量氧疗，其实我可能花一分力气就行了，但是一旦已经极度恶化，就必须花十分力气。我们现在就花十分力气。”

　　彭志勇也认同这一点，“在轻症和重症之间，相对比较容易控制病情，发展到危重症，治疗难度就大了，占用本就稀缺的医疗资源也更多。”

　　姜利曾经在国外学过灾难医学。“以地震为例，地震像我们这样的重症医生是不去第一线的，第一线的是去筛选伤员，检伤分类，然后分级后送，可能第1级的医疗站就做最基本的伤口处理，第2级的能做救命性的急诊手术，第3级的再做大手术，伤情严重的直接用直升机运到后方大医院。”

　　在姜利看来，关口前移方法很多，可以派小分队巡查，也可以进行社区医生培训，由有经验的专家设计一套评分系统，给几个指标都赋分，社区医生去完成分筛工作，加起来之后超过一个分值的就及早送到医院救治。

　　在某种程度上，杜斌就承担着巡查“捞人”的工作，只不过他收到的指令是到各家定点医院和非定点医院，了解收治入院的确诊或者疑似的危重病人情况，看有没有明显已经进入危重阶段的确诊或者疑似病人得不到及时有效的治疗。然而他无奈的是，参加过数以十计的地震、火灾、塌桥等重大公共突发灾难事件的救援，以往他作为从北京派来的重症治疗专家，都会得到一份救援指挥部给出的详细的各医院收治病人清单。这次救援，没有人事先给他病人资料数据，都得靠自己一家家医院去跑、去摸底。

　　这些麻烦，都没有磨掉这些常年在ICU里经历肾上腺激素和多巴胺“风暴”的医生们的勇气。

　　在上述那份重症医学三大分会倡议书中，他们写道：“重症医学专业从她诞生的第一天，就注定了与现代医学面对的灾难、瘟疫、战争和临床医疗生命支持与救治的密不可分，就注定了从事这个专业的医护工作者的责无旁贷。中国重症医学的发展，清楚地反映了这个专业在灾难中、在国家重大卫生事件中的历练与成长，2003年的SARS、2008年的汶川地震、2015天津滨海爆炸⋯⋯重症人冲在第一线，从死神手中抢救病人并取得令人瞩目的成绩。重症医学的专业使命，决定了我们必将成为此次阻击新冠肺炎流行战役中的重症病人生命救治的主力军。”

　　面对财新记者，席修明又加了一句：“疫情进入关键时刻，重症病人不断增多，重症医学救治必须做好长期准备。”

　　财新记者邸宁、 文思敏，实习记者黄雨馨、陈丽金、王颜玉对此文亦有贡献

　　点击收听记者萧辉采访彭志勇的音频故事《一个武汉ICU医生的坚定与遗憾》 

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　　注：本文刊发于《财新周刊》2020年第5期，原题为：封面报道|抢救新冠病人

　　更多报道详见：【专题】新冠肺炎防疫全纪录（实时更新中）

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