第六版新冠诊疗方案出炉 湖北临床确诊标准取消

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【财新网】（记者 刘登辉 邸宁）国家卫健委2月19日正式发布新冠肺炎诊疗方案试行第六版，湖北省内外病例诊断标准不再区分对待，且第五版诊疗方案中增设的临床诊断病例也被取消。针对疑似病例，方案提出要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测方法进行检测。

传播方式上，第五版诊疗方案未明确气溶胶和消化道传播途径。此次第六版诊疗方案中，强调在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下中存在经气溶胶传播的可能。不过，此次方案未提及消化道传播。

此外，第六版诊疗方案又增加多个治疗药物，此次磷酸氯喹和阿比多尔被列为试用药物，中药注射剂也有多个品种增加。

全国诊断标准统一

自1月15日第一版新冠肺炎诊疗方案发布后，一个多月间已修订形成六个版本。此前第五版诊疗方案特别对湖北省内外疑似病例诊断标准作出区分，湖北境内疑似病例不做流行病学史要求，临床表现标准放宽至2条。为及早识别救治疑似病例中未确诊的新冠肺炎病例，第五版特别增设临床诊断病例。（参见：解读|新冠疑似诊断标准再放宽 湖北省内仅需两项临床表现）

方案实施后，湖北已开始将临床诊断病例合并确诊病例通报，此前曾出现一天新增确诊病例暴增近1.5万病例，其中绝大部分即是临床诊断病例。（参见：湖北新冠肺炎确诊病人一天暴增14840例，为什么？）

但前述标准在第六版中大幅改动。第六版诊疗方案不再区别湖北境内外病例诊断标准，诊断标准遵循第五版中湖北省境外要求，回归全国统一。疑似病例判定需依据流行病学史和临床表现两方面，满足一条流行病学史，和任意两条临床表现即可诊断为疑似病例。若无明确流行病学史，需同时满足3条临床表现。

目前流行病学史包括湖北发病前14天内有武汉市及周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；聚集性发病；临床表现则是发热和/或呼吸道症状；具有肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。

湖北省原增设的临床诊断病例也被取消。该病例分型设立前，曾存在疑似病例连续2次核酸阴性被排除情况。但由于核酸假阴性问题可能出现错放情况。临床诊断病例是指疑似病例具有肺炎影像学特征者，强调“CT阳性”，只要疑似患者影像特征典型，即使核酸阴性，也将纳入临床诊断病例，与确诊患者同等收治。也便于这部分患者早诊早治。

此次取消后，为保证疑似病例多次核酸阴性继续隔离救治，第六版方案删去疑似病例排除标准，疑似患者与确诊患者解除隔离标准接轨，即使出现连续两次呼吸道病原核酸检测阴性，也不会被轻易排除。解除隔离还需满足体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转、肺部影像学显示急性渗出性病变明显吸收好转等多项标准。

不过，湖北省病例统计此前已将临床诊断病例和确诊病例合并通报，且国家传染病监测系统也已纳入临床诊断病例。此次取消后，病例网络直报和对外披露或将有所变化。

此前，核酸检测假阴性问题引来诸多争议。第六版诊疗方案多次强调检测准确。如在实验室检查方面，强调为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物，标本采集后尽快送检。针对疑似病例，强调要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。目前多种快检方式已在冲刺中（参见：解药|不止钟南山指导的团队，多款新冠快检技术冲刺中）

增加多个“有效药物”

抗病毒治疗中，第六版指南删除了“目前没有确认有效的抗新型冠状病毒治疗方法”的说法，在此前推荐用药基础上，增加磷酸氯喹和阿比多尔为试用药物。同时，新版指南指出，试用药物的疗程不超过10天，建议在临床中进一步评价药物疗效，不建议同时应用3种以上抗病毒药物。

上述新增药物此前都曾被建议纳入新版指南。磷酸氯喹是一种抗疟疾用药，被认为具有广谱抗病毒和免疫调节功效，科技部生物中心副主任孙燕荣介绍，该药物已在十余家医院开展安全性和有效性评价，经应用和论证，对新冠肺炎治疗有效。

阿比多尔是一种抗流感用药，曾被中国工程院院士、国家卫健委高级别专家组成员李兰娟建议纳入新版诊疗指南。李兰娟介绍，体外细胞实验显示，该药物在10-30微摩尔浓度下，与药物未处理的对照组比较，能有效抑制冠状病毒达到60倍，并且显著抑制病毒对细胞的病变效应。此说法引起争议，部分专家认为细胞实验显示该药物生物活性不足，需提供更多数据支撑，目前有4项阿比多尔治疗新冠肺炎临床试验注册登记。

康复期血浆治疗被推荐用于重型、危重型病例的治疗。康复期血浆治疗指，通过临床输注康复者恢复期内血浆，或将其制备成特异性免疫球蛋白注入患者体内，帮助患者体内产生抗体，是一种被动免疫疗法。该方法曾在SARS中使用，但由于康复期病人血浆数量、制备方法限制，难以大规模应用。

中医药治疗方案进一步增加和细化。其中，国家中医药管理局推荐使用清肺排毒汤被推荐用于轻型、普通型和重型患者。此前就被推荐使用的中药注射剂品种增加，除喜炎平注射液、血必净注射液、参附注射液和生脉注射液4种外，又新增4种，并增加重型、危重型中药注射剂推荐用法。

此外，患者出院后仍需要进一步观察。方案建议患者出院后，因恢复期机体免疫功能低下，有感染其它病原体风险，建议应继续进行14天自我健康状况监测，避免外出活动，并在出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。

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