解读|湖北落实临床确诊曾现波折 确诊病例继续攀升

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　　【财新网】（记者 刘登辉 黄姝伦 见习记者 唐爱琳 实习记者 谭影子）湖北新冠肺炎确诊病例近日出现大幅增长，牵动公众敏感神经，直接原因系临床诊断病例被计入确诊病例数，对外发布。CT影像下，肺部有“发白”等感染症状的大量疑似患者，无须再等待核酸检测结果，可归入确诊。

　　2月4日，国家卫健委下发《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》（下称第五版诊疗方案），在湖北省内特设“临床诊断病例”这一分型，特指具有肺炎影像学特征的疑似患者。2月13日，湖北省卫健委正式将各地市的临床诊断病例，并入确诊病例总数。从方案发布到执行，间隔了一周。武汉市卫健委一名宣传部人员告诉财新记者，市里是自2月12号时，按照省里要求开始填报临床诊断病例的。至于此前如何填报，对方表示也要跟省里去了解。

　　临床诊断病例这一分型对于疑似患者早诊断、早治疗具有重要意义。此前，四版国家卫健委诊疗方案，为新冠肺炎病患确诊设置了三道标准：要有流行病学史，符合临床表现，经病原学检测呈阳性。前期新冠肺炎确诊流程长、核酸检测结果误差，曾导致大量病患无法及时收治入院，成为移动的传染源。医生临床经验与官方诊疗方案对接不畅，给收治工作造成障碍。

　　一名恩施州下辖县医院的医生告诉财新记者，现阶段临床确诊主要看CT影像学结果。他认为，核酸检测准确率不高，给医生判断造成干扰，“有的用咽拭子核酸检测是阴性，但后来用肺泡灌洗液再检测，却是阳性。”（详见财新网报道“重温|新冠核酸检测有多少漏诊？临床确诊是当务之急”）

　　湖北各地市“保卫战”正酣，对各类病患“应收尽收”“艰难清零”，其中临床诊断病例也在其列，且应及时上报。继2月4日官方在第五版诊疗方案中设立临床诊断病例，三日后由疾控部门拟定的《新冠肺炎防控方案（第四版）》发布。该方案要求，医疗卫生机构发现包括临床诊断病例（仅限湖北省）时，应于2小时内进行网络直报，再由疾控部门调查核实，并在2小时内，通过网络直报系统完成报告信息的三级确认审核；不具备网络直报条件的医疗机构，填写传染病报告卡寄出；上报的疑似病例、临床诊断病例根据实验室检测结果，及时订正为确诊病例或及时排除。

　　与此有关，湖北一些地方在2月8日左右已经开始增设“临床诊断病例”的统计数字进行披露，但此后该选项又短暂消失。

　　据荆门市政府官网消息，该市新冠肺炎疫情防控指挥部信息披露，“国家传染病监测系统”已在2月8日网络直报系统中，增设了“临床诊断病例”报告选项。

　　据财新记者了解，在武汉一家非定点收治二级医院，从2月8日也已开始上报临床诊断病例，由院感科负责填写直报系统。此前，门诊发现有发热、CT阳性等症状的疑似病人，医院上报后，由区疾控派人取样，进行核酸检测后确诊。

　　新增病例统计数据近日飙升，有相当一部分来自于此前的疑似病例，属于“去库存”性质。无论是去库存，还是有增量，大量的临床诊断病例，如何从医生的实际诊断到通报上的“白纸黑字”？财新记者整理了2月4日至2月16日期间湖北省级、地方级官方疫情通报信息，临床诊断病例是否纳入确诊政策存在反复，地市新增临床诊断病例一度波动，疑点仍存，相应万余名患者的收治情况亦令人忧心。

合并通报政策调整轨迹

　　2月13日，湖北省卫健委官网披露，2月12日省内新增新冠肺炎病例14840例（含临床诊断病例13332例）。一夜之间，确诊病例数飙升九倍，其中近九成是“CT阳性”的临床诊断病例，舆论一片哗然，公众紧张加剧。

　　实际上，湖北省将临床诊断病例合并入确诊病例通报，在2月13日并非首次。

　　以襄阳市为例，襄阳市新冠肺炎防控指挥部办公室2月9日信息披露，2月8日省卫健委通知：全省将“临床诊断病例”按照“确诊病例”进行管理，纳入每日新增确诊病例日报。通知还解释，临床诊断病例指的是，肺炎症状疑似病患，但核酸检测结果为阴性。襄阳市2月8日新增确诊病例81例，其中有24例临床诊断病例。

　　湖北省卫健委的官网2月9日通报的确诊病例数中，实际已并入了临床诊断病例数，但并无作特别说明。

　　一日后，湖北省卫健委却叫停了各地市临床诊断病例的通报。

　　部分地区的数字出现下降，意味着临床诊断病例数又从统计中暂时剔除。2月10日，襄阳市通报疫情时称，“今日公布的新增确诊数和前日累计确诊数相加，比今日公布的累计确诊数少24例，是因为省卫健委从2月9日起，不再将临床诊断病例纳入确诊病例进行通报，对我市2月8日已经纳入的24例予以剔除。”但据湖北省卫健委当日通报，襄阳实为核减了26例临床诊断病例。

　　这样的情况不仅发生在襄阳。

　　湖北省卫健委当日通报还显示，将2月8日全省87例临床诊断病例从确诊病例中核减： 8个城市除襄阳外，还有武汉、恩施、黄石、宜昌、荆门、鄂州、黄冈，分别核减1例、5例、7例、7例、34例、3例、4例。

　　上述8个城市除武汉外，均有市级卫健委的单独疫情发布。除去前述襄阳通报差异，其他6地市2月8日的临床诊断病例数，均与此后省级通报的核减数一致。

　　疫情重灾区武汉2月8日的确诊数字中，核减了1例临床诊断病例。这是否意味着，武汉当天只上报了1例临床诊断病例？一名援鄂呼吸科医生告诉财新记者，她所在的重症病区在2月9日凌晨首次接诊了2例临床诊断病例患者，两人先在社区医院被临床确诊，其中一人做过2次以上核酸检测，结果均显示为阴性。两人被重症病区收治后，核酸检测转为阳性。按时间推算，这两人最晚应是2月8日在社区医院即被诊断为临床诊断病例。这仅是一家医院的情况。

　　为什么核减？湖北省卫健委并未作出进一步解释。武汉市方面也表示暂无回应。宜昌市卫健委2月10日发布的通报则称，临床诊断病例不再纳入确诊病例，该市7例临床诊断病例归入疑似病例，是“根据国家卫生健康委要求”。

　　其后至2月13日，湖北省大部分地市不再公布临床诊断病例，一些地市将该类病例重新归入疑似处理。期间也有例外，鄂州市并未停止公布临床诊断病例数。

　　2月11日，湖北省卫健委疫情通报中首次出现了“临床诊断病例”，通报称，截至2月10日24时，“现有疑似病例16687人，其中集中隔离17259人（含临床确诊病例）”；2月12日，湖北省卫健委疫情通报则第一次披露了统计数据——新增临床诊断病例4890例，累计有临床诊断病例10567例。

　　数据突然暴涨之前，湖北省还要求各地复核过一次。荆州市胸科医院的一名医生告诉财新记者，2月4日最新版诊疗方案下发后，医院进行了视频培训。2月12日，湖北省级通报将临床诊断病例纳入确诊病例的前日，医院又重新复核了患者的情况。“我们对所有核酸阴性的病例做了重新审核，所有专家进行了讨论。当时有80多个病人，确诊的60个，剩下没有确诊的20几个病人重新审核了一天。”但这名医生表示“不知道为什么5号到11号之间没要求我们重新审核。” 

　　之后湖北省总数据大调整。2月13日，湖北省卫健委通报称，根据第五版诊疗方案，近期省内对既往的疑似病例开展了排查，并对诊断结果进行了订正，新就诊患者按照新的诊断分类进行诊断，正式将临床诊断病例纳入确诊病例，还公布了各地市报告情况，这就是引发关注的一日暴增。

　　几日后，临床诊断病例数据不再单独披露，意味着已经全部直接并入确诊统计。2月16日，省卫健委通报称，前日全省新增新冠肺炎确诊病例1843例，含临床诊断病例888例；至2月17日通报中，不再提及临床诊断病例字样。截至2月16日24时，全省累计报告新冠肺炎病例58182例，其中已包含全省各地的临床诊断病例。

　　湖北省调整统计口径期间，有地市临床诊断病例数出现波动。譬如宜昌市卫健委2月14日通报，将临床诊断病例纳入新增确诊病例数，是湖北省最晚实行此举的城市。其2月13日新增临床诊断病例51例；次日新增16例；再后一日则核减了19例临床诊断病例，确诊病例降至14例；2月16日宜昌市新增确诊9例，再度核减15例临床诊断病例。

　　对于数据的收集方式，武汉科技大学医学院教授曾燕指出，行政系统不应介入医学数据上报，不要搞“运动式”排查，而是动态监控，提前预警。“最低要求是把核减下来的病人隔离治疗好。”曾燕说。

湖北临床诊断病例如何管理？

　　一些观察者认为，临床诊断病例这一诊断分型的设置，本意是为了让更多不能尽快确诊的患者尽早得到救治。数据起起落落间，实际情况如何？

　　新设分类后，湖北一些地方调整了相应的诊断流程，并在确诊后对于该分类的患者进行管理上的分流。例如，2月13日，襄阳市疫情防控指挥部办公室称，襄阳没有临床诊断病例。该办公室还表示，前几日襄阳累计有35例临床诊断病例，经过核酸检测，其中有5例结果呈阳性，作为确诊病例管理；30例结果呈阴性，被作为疑似病例管理。

　　前述荆州地区医生告诉财新记者，医院现要求，专家组至少3个人以上进行讨论，敲定病患是否属于临床诊断病例。

　　分流之前的临床诊断病例如何收治？按照第五版诊疗方案，临床诊断病例和疑似病例一样，需单间隔离，而确诊病例可多人收治同一病室。武汉此前要求，确诊重症患者须送定点医院入院治疗，轻症患者无法全部进入定点医院治疗的，须征用其他医院或酒店，作为临时治疗区集中收治。

　　但不少临床诊断病例面临治疗不及时。前述援鄂呼吸科医生介绍，她所在的病区集中收治重症病人，重症临床诊断病例收治，除了看肺炎影像学特征，还要考虑病情进展，“一些病变发展得会比较快，可能第一次CT病变面积还比较小，但几天内突然面积很大。”据她了解，目前许多临床诊断病例患者仍在集中隔离点，等待医院床位。这些病患应尽快入院，得到及时医学指导。

　　2月12日，中央指导组专家、北京朝阳医院副院长童朝晖接受央视采访时表示，平常诊断肺炎时拿得到病原学诊断的病例也就20%至30%，剩下的70%到80%要靠临床诊断。“从临床思维和临床医生的临床路径角度来说，增加临床病例的诊断，有益于临床医生对疾病多一个判断。”童朝晖说，病人的病史、症状体征、临床化验、CT，“这些对临床医生来讲都不可缺少，需要做综合判断，综合分析。”

　　目前，湖北多个地市临床诊断病例每日新增数量较小，但其新增疑似及现有疑似数量仍然较多。如在恩施，2月15日新增临床诊断病例4例，新增疑似病例35例，现有疑似病例193例。

　　恩施一名医院书记2月14日告诉财新记者，临床诊断病例数量虽然增长较小，但目前总的数量应是真实数据。存在部分疑似患者可能没有肺炎影像学特征，达不到诊断标准。“我们医院也是这样，疑似很多，但是达到临床诊断标准的并不多，诊断为临床诊断病例并不难，可能个别医院个别医生把握标准不一样。”

　　临床诊断越来越得到重视的同时，据中央政法委官方微信公号“长安剑”消息，2月8日，中央政法委秘书长陈一新作为中央指导组副组长已在当地开展工作。湖北官场“临阵换将”。2月8日，国家卫健委排名第一的副主任王贺胜“空降”湖北省委常委。2月10日，湖北省卫生健康委员会党组书记张晋和主任刘英姿被免职，由王贺胜兼任。

　　2月13日，湖北省临床诊断病例正式纳入确诊病例对外公布，新增确诊病例激增。同日，湖北省委高层再有人事调整。据新华社报道，上海市长、资深政法官员应勇接替金融系统出身的蒋超良，出任湖北省委书记；山东省委常委、济南市委书记王忠林接替企业出身的马国强，出任湖北省委常委、武汉市委书记。

　　（实习记者张阳亦有贡献）

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