特写|两家公立医院新冠感染溯源 北京救治专家细解防控难题

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【财新网】（记者 赵宁 实习记者 曾美雅）北京大学人民医院一名住院病人感染新冠肺炎的消息传出后，北京疫情防控备受关注。国家主席习近平在2月23日的讲话中，更是将“全力做好北京疫情防控工作”作为了七项重点工作之一。由于医疗资源更为集中，北京的公立医院历来吸引着全国各地的患者。随着返京人数增多，各界启动复工，医院就诊病人增多，防控医院感染已是重中之重。

天坛医院副院长、北京市新冠肺炎重症救治专家组组长周建新分析，疫情从湖北扩散全国后，病例也从一代转成了二代、三代。随着越多越多人返京复工，传染源变得非常复杂。医院从传染病的流行病学去筛查就诊病人面临困难。而漏诊一人就需要排查大量的密切接触者。因此，对病人的临床甄别至关重要，也是当前难点。

2月22日，北京首次出现无新增新冠肺炎确诊病例，23日继续保持零新增。不过北京市23日的新闻发布会提醒，疫情“拐点”并未到来。2月24日北京又新增一例确诊患者。现存疑似病例和密切接触者也都有被确诊的可能性。随着复工复产，疫情风险增大，本地社区感染和医院感染的可能性随时存在。

目前，北京的医院纷纷加强对新冠患者的排查力度。据财新记者了解，北京有医院要求对所有新住院的病人一律进行肺部CT检查。周建新介绍，医院按照标准，从病人的体温、血常规和肺部影像等临床表现对病人筛查，如果有其中任何一项不符合，医院专家组讨论之后再做核酸检测。不过他也指出，如果病人完全没有临床表现也没有必要都做CT检查或做核酸检测。

两大院感事件传播路径复杂

2月18日凌晨，北京大学人民医院（下称北大人民医院）老年科住院病人田某某确诊新冠肺炎，是最近的一起医院发生的感染案例。

根据公开资料，这起疫情先由北大人民医院的发热门诊排查，后又追溯到了医院的老年科和肾内科。田某某的女儿女婿两人先后发热，其中一人2月17日晚到先北大人民医院就诊，后两人确诊为新冠肺炎。两人曾轮流到医院探视老人，医院得知后，对老人进行检查，最后确诊老人也感染了新冠肺炎。

经过排查，田某某被认为也可能是被老年科住院的另一位老人传染，但最终定论有待于疾控部门确认。据了解，在1月16日至22日之间，田某某在医院住院有半年左右，因病几乎相当于瘫痪，属于行动颇为不便的患者。 所在老年科曾经有一位80多岁老年人住院，几天后出院又住进了海淀医院，之后去世。这位老人的老伴和两个女儿都被确诊为新冠肺炎。但因为去世老人已经火化，也无从追溯是否已罹患新冠肺炎，但根据其家人病情，一种推断是，田某某在住院期间存在被这家人感染的可能。同时，也不完全排除田某某被亲属感染的可能。

对此，北大人民医院方面对财新记者表示，医院早已提前布局，对院感安排了全方位的防控措施。

院方透露，早在1月19日，北大人民医院就遭遇首例新型冠状病毒肺炎疑似病例。对此，门诊医护人员仔细甄别排查，及时规范上报，医院应急措施快速到位，避免了由于漏诊造成流动性传播的可能，最大限度降低了疫情防控风险。同时医院医护人员防护全面升级，加大防控工作力度，最大限度保障医护人员及非感染患者安全。

医院内病人与探视家属的流动，都增加了住院病人与外界接触频率。病房内环境又相对封闭，病人感染风险尤其加大。

较早发生的首都医科大学附属复兴医院院内感染事件也显示，新冠病毒在医院内的传播路径复杂，院感波及范围广。截止2月22日17时，这起院内感染事件共确诊病例34例，核酸阳性检测2例。36名病例中，有8名医护人员，9名护工保洁人员，19名患者和患者家属。

2月3日，北京市新型冠状病毒肺炎疫情防控工作新闻发布会，首次通报了复兴医院的院感事件。西城区副区长缪剑虹当时介绍，初步调查，不排除与个别医护人员受感染有关。当时复兴医院已有9人感染，其中医护人员5例，住院患者4例。

复兴医院重症医学科教授席修明介绍，医院最早出现的可能传染源有两个，一个是院内针对重症冠心病患者设置的CCU（冠心病监护病房），一位护士曾与湖北来的亲戚接触，但护士并未出现症状，一直在上班。另一个是CCU病房收治一名病人，入院第二天就发烧，治疗三四天后仍未退烧，后来肺部CT显示有问题，又做核酸检测，最终被确诊。病房内所有医护人员和病人做筛查，其中有四五人显示核酸阳性。前述护士也包括在内。

“所以到底护士是第一个还是病人是第一个，纠结了很长时间。因为这个病人确实没有湖北疫区的接触史，所以流调特别复杂，很长时间搞不清楚。”席修明说。

2月7日北京市新闻发布会介绍，经市区两级专家现场排查、流行病学调查和实验室检测，初步认定目前病例主要发生在复兴医院木樨地院区南病房楼心内科重症监护室。经深入调查初步判断，这起疫情是由首发病例与外部感染者发病后接触，造成了医院科室局部范围的传播。但这名首发病例是医院护士还是病房收治的患者并未说明。

确诊病例出现后，新冠病毒在复兴医院内的传播仍然有些扑朔迷离。最早的一批病例集中在医院南病房楼的CCU病房，据复兴医院院长李东霞介绍，1月31日下午医院就封闭了CCU病房所在楼层。但之后，与南病房楼相隔百米的北病房楼内也陆续出现新发病例。

席修明介绍，南病房楼疫情发生后，北病房楼的一名骨科护士到南楼病房内消毒，最后被感染，“按说穿着防护服不应该，就不知道为什么”。更复杂的是，席修明所在的北病房楼重症医学科ICU病房内一位医生，正月初四（1月28日）晚上就去值了一次班，没去过南楼，回家四五天后出现发烧症状，后被确诊。但ICU病房内17个病人，以及十几名医护人员均未被感染。这名医生的感染路径还不清楚。

截止20日的通报，这次疫情确诊的34例中，有21例在南楼，13例在北楼。南楼在封闭管理14天后，已经于20日解禁，但14天内不接收新患者入院。北楼仍然采取限制进出的管理措施。截止22日17时，仍有74人处于医学观察中。

病人收治与防控院感两难

席修明认为，复兴医院此次院感事件值得警惕的是，当医院开始大规模收治病人后，医院将会成为一个感染的源头。如何在收治病人的同时，加强院感防控是一个大难题。

他介绍，疫情之下，北京医院接收病人的数量比过去少得多，病人筛查非常严格，病床也只少量开放。席修明分析，北京这些大医院70%以上的病人来自外地，多是来做复杂手术，需要家属陪同。病人一接收，家属陪床住宿，涉及医院多个方面，疫情风险太大。

周建新同样认为，这是医院院感难防的因素之一。周建新分析，疫情从湖北扩散全国之后，到现在阶段，病例已经从第一代转成了二代三代，且病例来源也不仅仅是湖北，仅从传染病的流行病学去筛查病人，变得非常困难。

不过，大量病人又急需入院治疗。“不能因为疫情让这些病人住不上院耽误治疗，导致病情恶化或者死亡，那这样的话，医疗的公平性到底怎么体现呢？”席修明说，医院要在不出现疫情的情况下，又保证患者看病，这是下一步的难点。

周建新也坦言，医院确实面临压力。他认为，严防院内感染要从两方面入手，一是把好门诊、急诊两个入口，对外面来就诊的病人，从传染病的诊断标准上去做细致的筛查，筛查没有问题后再去医院治疗其他疾病。另一方面，严格控制原有住院病人的陪住与探视，“其实在医院留的老病人早就应该完成这个筛查了”。周建新说，对老病人的陪住要么做好筛查，要么取消陪住，用经过医院筛查的护工承担陪床。

据财新记者了解，北京一些医院已经取消探视。“探视最好没有，因为医院是一个封闭的环境，多数住院病人都有一些基础疾病，这些病人是增加死亡率的很危险的人群。”周建新说，非常时期，家属可以通过远程来探视。但他也表示，医院也不好明确禁止探视，只能尽量劝阻。

对于新住院病人的收治标准，周建新认为，还是从病人体温、肺部影像和血常规的检查等临床表现筛查，有其中任何一项不符合，由医院的专家组讨论之后做核酸检测。

仍然有一些危重症孕产妇、创伤病人和急性心脑血管疾病病人需要紧急做手术。周建新介绍，为保证这部分病人的手术，天坛医院启动了隔离手术间。这个手术间是独立的物理空间，与其他手术间不串气源，以此减少手术间被污染的风险，“十几个手术间在一个区域里，如果动用一个，另外那些就都毁了”。

隔离手术间专为这些着急做手术，但还来不及做筛查的病人提供。“病人脑出血了，不能说等到筛查后再治，这是等不了的。筛查是筛查，但不是说让病人在这儿等着。”周建新说，病人手术做完，就对手术间做终末消毒，这样医院的压力就没那么大。

医院ICU病房是疫情风险的高发地，周建新建议，将一些单间的ICU单元拿出来作为一个预筛的场所，按标准做好防护。医护人员在这里治疗疑似患者的原发疾病，同时做新冠肺炎的筛查，筛查通过后再转到常规的ICU，“万一出现一个阳性的病人，损失是最小的”。

周建新同时也是这次北京市新冠肺炎重症救治专家组组长。关于患者救治，他表示，机械通气是一个很重要的治疗手段，要按照临床诊疗标准去使用。“不能因为是传染病就害怕不上，这是不对的；认为要降低病死率就过分地积极，也是不对的”。他表示，这次北京的新冠肺炎患者救治中，最大难题是老年患者患有多种其他基础疾病，治疗难度较大。

多项措施防控疫情

为防控新冠疫情在医院扩散，北京的医院防控措施也在逐步加强。目前北京三级医院已经取消了门诊的现场挂号，改为网上预约。2月15日北京市印发《关于我市二级以上医院实行非急诊全面预约的通知》，要求三级医院20日前、二级医院25日前推行非急诊全面预约挂号。

北京多家医院为防止院内交叉感染，还重新规划病区，改造隔离病房。北大人民医院2月10日就发布相关应对措施，包括将制剂楼一层和二层改造成为应急隔离病房，急诊科一层设立单一通道，患者进门有人专门测量体温、筛查发热患者，询问流行病学史。

北京大学第一医院将儿科门诊重新规划，设立了四个分区，包括新冠病毒筛查区、普通感染门诊区、非感染专业门诊区和健康儿童体检及疫苗接种区。各区之间空间独立，人员互不交叉流动。

对于家属探视，不同医院的规定则有所不同。北医三院2月11日的通知中明确，儿科、产科、骨科、普外科、胸外科、血液内科等10个科室的住院患者禁止探视。允许探视的科室也只在下午三点至四点半开放，且每位患者每天限一位家属，家属在病房内的停留时间不超过10分钟。安贞医院2月3日的通知则仅显示，病房实行24小时门禁管理，非探视时间家属不能进入病区。北大人民医院在2月11日的通知中限定探视时间为下午3点到5点，并对探视家属有一定筛查要求。

疫情期间，部分医院还减少了专家号源或暂停专家门诊，部分检查项目暂停，医院还建议没有紧急就诊需求的患者暂缓来医院就诊。

对于不得不去医院就诊的患者，北京市卫健委在2月22日要求医院采取患者排队、交费、等候“一米线”行动。

（实习记者 何京蔚对此文亦有贡献）

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