政府卫生投入增速下滑 医卫系统盼政策保障提高支出

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本报记者 孟庆伟 北京报道

改革开放40多年来，我国政府卫生投入规模逐年增长，政府卫生投入的年均增长速度也“跑赢”GDP的年均增长速度。

国家卫健委卫生发展研究中心的研究数据显示，虽然政府卫生投入的规模不断扩大，但是从2015年开始，政府卫生支出的实际增速便开始下滑：从2015年17.8%降至2018年的4.8%。

“这是目前需要重点关注的问题。特别是当前处于推进‘健康中国’建设和深化医改、解决‘看病贵’问题的关键时期，按照世界卫生组织‘全民健康覆盖’的倡议目标，我国还处在过程中，仍需充足、稳定、可持续的政府卫生投入来为卫生健康发展提供支持和保障。”国家卫健委卫生发展研究中心副主任张毓辉研究员接受《中国经营报》记者采访时表示。

国家卫健委卫生发展研究中心具体负责卫生总费用核算工作，其开展的卫生总费用预测研究，对卫生费用规模及结构进行研判，为中央各部门的决策提供依据。

改革开放以来，随着经济的快速增长，我国政府卫生投入力度也在不断增强。但采访中，专家和卫生系统官员均表示，还应进一步提高政府卫生支出，尤其是构建政府可持续投入机制，对卫生投入给予政策保障。

构建什么样的机制来保障政府卫生投入的可持续性？是否可以参照财政教育经费占GDP不低于4%的比重一样，将卫生经费也与GDP挂钩？

随着当前我国医疗体制机制向纵深改革推进，“健康中国”建设进入重要阶段，尤其是此次新冠肺炎疫情让我国医疗卫生体系的很多方面接受了考验，构建一个什么样的卫生投入长效机制，已摆在眼前。

“政府卫生投入水平较为合理”

反映一国卫生投入的指标有很多。

张毓辉告诉记者，目前国际惯用且国内官方使用的衡量国家卫生投入水平的指标包括卫生总费用和人均卫生总费用；反映卫生投入力度的指标可分为两类，常用的一个是卫生总费用占GDP（国内生产总值）比重，能够反映整个国家和全社会对健康的重视程度和投入水平；一个是国际口径的广义政府卫生支出（包括政府卫生服务支出和社会保障卫生支出）占广义政府支出的比重，可以反映公共资金对人群健康和就医负担的保障力度，按照国内的统计分类，常用的分析口径是政府卫生支出占财政支出的比重。

卫生总费用除广义政府卫生支出外，主要是个人卫生支出。研究显示，个人卫生支出在卫生总费用中占比越高，老百姓看病就医发生灾难性医疗支出或因病致贫返贫的风险就越高，所以需要提高广义政府卫生支出占比，缓解个人看病经济负担。

《中国经营报》记者从国家卫健委卫生发展研究中心了解到，2018年，我国卫生总费用为59122亿元，占GDP比重为6.4%。从筹资来源看，按照我国采用的并行口径，政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出分别为16399亿元、25811亿元和16912亿元，占卫生总费用的比重分别为27.7%、43.7%和28.6%。其中，个人卫生支出占卫生总费用比重为近20年来的最低水平。

“与国际数据对比，根据世界卫生组织最新统计资料，按官方汇率计算，2017年我国人均GDP为8744.88美元，在世界卫生组织 194个成员国中排名第75位；人均卫生总费用为560.42美元，排名第71位；卫生总费用占GDP的比重为6.43%，位居第96位。从筹资保障看，在世界卫生组织成员国中，我国个人卫生支出占比排名第118位；广义政府卫生支出占广义政府支出排名为104位。” 张毓辉告诉记者。

据了解，改革开放以来，我国卫生总费用投入逐年增加，但较发达国家还有一定差距。2016年，OECD（经合组织）国家卫生总费用占GDP的比重平均水平在9.1%，36个国家中33个国家投入水平高于我国。

2018年底，财政部部长刘昆在十三届全国人大常委会第七次会议期间应询时曾透露，中国政府卫生投入水平较为合理，2015年，据世界卫生组织的测算，我国广义政府卫生支出占卫生总费用的比重达到59.8%。

“我们认为，这个投入比重与我国基本国情是相适应的。”对这一指标的解读，刘昆如是表示。

刘昆还进一步解释称，虽然59.8%这一数字还低于英国、加拿大等发达国家，但是高于巴西、印度等金砖国家，巴西是42.8%，印度是26.5%。

刘昆还从医疗体制的不同来解释这一数据在中国的合理性。他称，实施国家医疗保障体制的英国，这一比重是80.4%，而在实行私人保险体制的美国，这一比重是50.5%。“我国作为实行社会医疗保险制度的国家，当前59.8%的投入水平是基本符合一般规律的。”

中国财政支出占GDP的比重较低是其中一个原因，2017年仅为24.6%，远低于经合组织国家平均45%以上的水平。刘昆认为，在政府可用财力比重较低的情况下，相应的医疗卫生比重也会较低。但财政医疗卫生支出连年增长，增幅持续超过同期财政支出的增长水平。

近年来，我国广义政府卫生支出占卫生总费用的比重指标不断提高，2009年新医改启动当年仅为49.4%，2011年提高到55.89%，但低于全球平均水平。

“目前来看，这个广义的指标大概在60%左右，和世界平均水平差不多。” 上海创奇健康发展研究院创始人和执行理事长、中欧商学院访问教授、原中欧商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南表示。

蔡江南还告诉记者，国际通用的还有一个更严格的指标，是一国财政医疗卫生支出占财政总支出的比重。根据2017年公开的资料计算，我国财政卫生支出占财政总支出的比重为7.12%。

“这是政府财政直接拿出来的钱占财政总支出的比重，发达国家的水平一般在20%左右，相比而言，中国是偏低的。”蔡江南表示。

近年政府卫生支出增速波动明显

国际研究表明，一方面，随着经济的增长，人们对健康的重视程度会越来越高，政府对卫生的投入也会越来越大。

另一方面，随着政府对卫生投入的增加，人们对于医疗卫生服务需求的不断满足，国民的健康状况会得到改善，可以增加劳动力资本、提高工作效率、延长劳动力工作时间等，又会进一步促进经济的增长。

改革开放以来，随着经济的快速增长，我国政府卫生投入力度也在不断增强。从规模看，政府卫生支出由1978年的35亿元增长至2018年的1.6万亿元，占GDP的比重由1978年的0.96%增长至2018年的1.82%。

而从速度看，政府卫生支出增速也“跑赢”多个经济指标。

张毓辉告诉记者，这期间，政府卫生投入的年均增长速度为11.2%，高于GDP的年均增长速度（9.4%）和财政支出的年均增长速度（8.8%），体现了党和政府对卫生健康事业的重视。

记者梳理改革开放以来的数据发现，大部分年份政府卫生支出的增速高于GDP增速。

但值得关注的是，近年来，在经济下行压力持续加大、财政收支矛盾日益突出的背景下，政府卫生支出的增速波动明显，尤其是近几年，增速持续放缓，2015年实际增速为17.8%，2017年降至个位数，2018年继续降至4.8%。

“这是目前需要重点关注的问题。特别是当前处于推进‘健康中国’建设和深化医改、解决‘看病贵’问题的关键时期，按照世界卫生组织‘全民健康覆盖’的倡议目标，我国还处在过程中，仍然需要充足、稳定、可持续的政府卫生投入来为卫生健康发展提供支持和保障。”张毓辉表示。

如何构建一个政府卫生投入长效机制？

张毓辉认为，下一步需要积极适应财政运行新常态，转变观念，探索客观、科学、合理和可持续的财政健康投入新机制。一方面，随着社会的不断发展，生活水平的提高，人民的健康理念发生了很大的改变，健康需求从“能看病”发展到“看好病”“不得病”，这对财政投入保障也提出了更高的标准和要求。财政投入方向需要进一步由“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，建立以健康结果指标为导向的财政健康投入机制。

另一方面，考虑我国深化医改和“健康中国”建设的进程，有必要建立与社会经济发展相适应的筹资增长机制，保证政府卫生投入在中央和地方财政预算安排时的优先地位，有效解决卫生健康事业发展不平衡不充分的问题，为深化医改和推进“健康中国”建设提供强有力支撑。

“同时，我们也要认识到，在经济新常态的大环境下，我国政府卫生投入长效机制还要更多关注如何分配和使用资金，即考虑如何将有限的财政投入聚焦全生命周期的主要健康问题及主要影响因素，确定优先干预领域，提高财政资金的投入产出效益。”张毓辉说，按照习近平总书记在十九大上提出的“全面实施绩效管理”要求，切实提升各部门的绩效管理意识，促进形成“既重投入又重产出、既重使用又重效益、既重分配又重监督”的新观念。

教育经费投入的启示

一国政府在医疗卫生领域的投入规模和水平多少是合理的？随着我国经济社会的快速发展，这个民生问题越来越受到关注。

这并非一个新话题。记者注意到，在保障政府卫生投入稳定和可持续问题上，有不少观点认为，应该像保障教育经费那样保障卫生经费，明确政府医疗卫生投入占GDP或财政收入一定的比重。

2018年审议《基本医疗卫生与健康促进法草案》时，全国人大专委会委员就曾建议，应立法明确医疗卫生支出占GDP比重。但最终于2019年底表决通过、2020年6月1日开始实施的《基本医疗卫生与健康促进法》，只对医疗卫生事业的资金保障做了原则性规定，并没有明确具体的定量指标。

同卫生事业一样，教育经费占国内生产总值的比例，也是世界上衡量一个国家教育水平的通行指标。

早在1993年，国务院印发的《中国教育改革和发展纲要》中就明确，要逐步提高国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例，本世纪末（2000年）达到4%。

彼时，我国改革开放和现代化建设正进入加快发展的新阶段，但教育事业总体比较落后的情况与经济建设不相适应。同时，“教育经费相当紧缺”。1993年，国家财政性教育经费支出占GDP的比例仅为2.51%，远低于世界平均水平。

然而，这一目标的实现并不容易，在国家经济发展水平有限、财政收入占GDP的比重偏低、教育事业底子薄等大背景下，直到2012年，经过近20年的不懈努力，这一目标才得以实现。

4%，一个看起来并不高的数字，却推动中国的教育事业实现了历史性跨越。教育部公开的数据显示，以毛入学（园）率为例，2012年相比1990年，幼儿园毛入园率翻番，义务教育阶段，初中毛入学率提高超过50%，高中入学率则增长两倍多，大学毛入学率更是增长了近8倍。

2012年之后，国家继续巩固来之不易的发展成果。截止到2018年，国家财政性教育经费支出占GDP的比例已连续7年超过4%。其中，最高的2012年为4.28％，2018年为4.11%。

教育部原副部长杜玉波曾表示，“教育经费4%的底线要守住”。国家通过政策法规，不仅规定了4%这一底线，还让教育财政投入的可持续有了法律保障。

1995年实施的《教育法》中明确提出，“国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例应当随着国民经济的发展和财政收入的增长逐步提高”。《教育法》虽经多次修正，但这一规定始终未变。2018年，国务院出台的《关于进一步调整优化结构提高教育经费使用效益的意见》再提4%目标，指出“保证国家财政性教育经费支出占国内生产总值比例一般不低于4%，确保一般公共预算教育支出逐年只增不减”。

也正是一系列的政策保障，近30年来，我国教育事业不仅取得了举世瞩目的成就，总体发展水平还挺进了世界中上行列。

早在2014年教育部的一项评估显示，我国义务教育普及率已高于世界高收入国家的平均水平；高中阶段毛入学率和高等教育毛入学率均高于世界中高收入国家平均水平。到2018年，上述指标进一步提高，学前教育毛入园率达到81.7%，九年义务教育巩固率94.2%，高中阶段毛入学率88.8%，高等教育毛入学率达到48.1%。

教育事业的变化，也让社会各界开始思考，政府卫生投入是否也可以参照教育实施，即明确政府卫生支出要占到GDP多少比例，且随之增长。

实际上，我国曾在1997年1月印发的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中最早明确提出:“到本世纪末（2000年）,争取全社会卫生总费用占国内生产总值的5％左右。”

这是我国第一次使用“全社会卫生总费用占国内生产总值”的比例数作为国家的调控指标。2000年，这一目标得以实现，达到了5.13%的水平。

此后，类似上述的明确目标没有再出现在中央文件中。

难与GDP挂钩

目前，针对政府卫生投入的具体政策与办法，主要体现在卫生健康领域相关的文件中，新医改以来的多个政策文件中对于政府卫生投入总体水平的目标要求比较明确。

张毓辉告诉记者，例如要求“政府卫生投入增幅不低于同期财政经常性支出增幅”；在“健康中国”建设中，也强调“健康优先”，要求“在财政投入上着力保障健康需求”。

《预算法》也规定：“各级一般公共预算支出的编制，应当统筹兼顾，在保证基本公共服务合理需要的前提下，优先安排国家确定的重点支出。”

但张毓辉坦言，从《预算法》看，对于卫生健康是不是“重点支出”，是没有明确表述的，也因此难以在法制层面保障各级政府财政安排中将健康相关事业与活动置于相对优先的地位。在当地方政府财政面临压力的情况下，部分地区卫生健康支出力度往往会受到较大影响。

“如果能像教育一样，对政府卫生投入提出具有较高约束效力的明确目标要求，对于政府卫生投入的稳定可持续具有很好的保障作用。” 张毓辉说。

但考虑未来财政制度改革的总体方向，将政府卫生投入与GDP挂钩，恐将难以实现。

党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）中指出，清理规范重点支出同财政收支增幅或生产总值挂钩事项，一般不采取挂钩方式。

“因此，在有关法律法规和相关规划文本中，设置何种政府卫生投入约束指标存在较大争议。政府卫生投入占财政支出比重、政府卫生投入占GDP比重这类指标是常用的分析指标，但在政策实践中采用还面临较大难度。” 张毓辉告诉记者。

也因此，张毓辉认为，从研究的角度进行探讨，目前有两种思路可以参考：一种是从健康结果的角度，综合考虑人口数、年龄结构、期望寿命、患病率、死亡率等指标，构建健康需求综合指数，并以健康需求综合指数为因素测算所需要的政府卫生投入水平；另一种是从明确和落实政府卫生投入责任的角度，明确卫生健康事业关键领域的政府投入责任，分析目前存在的差距，据此测算医疗卫生服务提供和医疗卫生机构运行发展所需要的政府投入规模。

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