事关3.3亿人切身利益！一文读懂医保个账改革十大热点

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国家医保局的一份征求意见稿平息了旷日持久的医保个人账户（下称医保个账）存废之争，我国职工医疗保险制度即将迎来22年间最重要的一次调整。

这份名为《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（下称指导意见）明确了医保个账改革的方向，保留个人账户但不再划入单位缴费；根据权益置换的原则，在个人账户缩小的同时，更多的门诊费用将被纳入医保报销范围。

文件所称的“门诊共济”即指门诊统筹，具体内容是将更多的门诊费用纳入统筹基金支付，通俗地说就是医保也可以报销门诊费用了。那么改革之后，个人医保待遇会不会减少？企业和个人的负担会不会增加？而受益面到底有多大？对医疗机构和药店会有什么影响？第一财经梳理了医保个账改革十大热点，并请相关专家和业内人士做了解读。

热点一：未来不会取消医保个账，个账内资金归个人所有

去年，国家医保局提出“2020年底前取消城乡居民医保中的个人（家庭）账户，向门诊统筹平稳过渡”后，一石激起千层浪，很多参保人担心个人医保账户中的钱会被“清零”以及医保待遇会降低。

指导意见明确提出城镇职工医保个账不会取消，而且个人缴费还会继续划入个账内，这也就意味着未来很长一段时间内，医保个账会继续存在，医保个账内所有资金都归个人所有。

第一财经从一位参与政策制定的人士处获悉，在医保账户改革方案拟定过程中，争议最大的就是个人账户改革的路径问题，分歧在于是采取“新人新办法，老人老办法”、选择一个时间节点取消个人账户，还是只缩小个人账户？最后政府出于平稳过渡的考虑，采纳了后一种方案。“改革过程中从来没有想过要把已经发给老百姓的存量资金拿走，个账存量资金的所有权就是归参保人所有的。”这位人士说。

同时，必须提醒参保人的是，虽然个人账户资金归参保人所有，但法律规定，它也是医保基金的一部分，必须专项用于医疗保障，而不能用于生活其他方面的支出。

热点二：个账规模缩小，单位缴费划入统筹基金

指导意见提出改进个人账户计入办法，包括在职职工和退休人员在内的3.3亿人的账户规模都缩小了，退休人员账户缩小的比例不大。

在职人员账户由个人缴费（参保缴费基数的2%）和单位缴费划入的部分组成，改革减少的是单位缴费划入的部分。第一财经了解到，目前我国单位缴费的平均费率为职工工资总额的7.58%，约有30%划入个人账户（不同地区规定有所不同），它的30%约等于职工工资总额的2%。

下一步这部分资金将不再纳入个人账户，而是进入统筹基金。在不增加企业和参保人缴费负担的前提下，通过对医保个账的结构性调整，提高医保资金的保障能力。第一财经还了解到，单位缴费划入统筹基金后，不会单独设门诊统筹资金池。

指导意见称，调整统账结构后减少划入个人账户的基金，主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏撰文表示，以2019年职工医保基金收入为基数（统筹基金10005亿元，个账5840亿元）粗略估算，改革后个账只划入个人缴费部分，不再划入单位缴费部分，统筹基金将会增加2000亿元左右。统筹基金如此幅度的增加，显然为提高参保者保障水平、降低患者医疗负担提供了很大可能。

清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜接受第一财经采访时表示，医保在各地的发展形势苦乐不均，对于大部分地区来说，医保来源空间不大，支出压力巨大，从制度层面进行个账结构性改革，是不二选择。对于基金紧张地区来说，个账改革刻不容缓。

热点三：权益置换，新增门诊报销待遇50%起步

指导意见提出，普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。

权益置换是此次医保个账改革的重要原则，在减少个人账户资金的同时，新增加了门诊统筹的保障。业内人士称，这相当于是拿个人账户的钱“买”了一份门诊医疗的保险，个账的钱虽然减少了但却多了一份保障。

除了少数经济发达的地区，我国大部分地区医保基金都是不报销门诊费用的，门诊待遇主要是通过个人账户来保障，从近年情况来看，个人账户的门诊保障待遇是不足的，资金使用效率也不高。

中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡说，由于个人账户没有共助互济的功能，导致大部分健康人群个账中有大量结余，而少部分年老、体弱人群的账户入不敷出，个人负担沉重。

廖藏宜认为，个账改革对于职工个人来说，可能对年轻人的个人利益有一些影响，但从整体而言，确实提高了参保人的待遇保障水平。

热点四：强化家庭共济，个人账户可为配偶子女父母支付医疗费

强化家庭共济是指导意见的一个亮点，这也是吸收了广东等地医保个账改革的经验。

指导意见规定，个人账户除了可支付本人的自负费用外，还可以支付配偶、父母、子女的医疗费用，其用途归纳起来有三个方面，一是在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，二是在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用，三是配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

这项改革不仅能在家庭范围内解决医疗费用负担不均的问题，还有助于激活8000多亿元个人账户里的存量资金，充分发挥这些资金的使用效率。

此外，指导意见再次强调，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。

热点五：待遇向退休人员倾斜，其报销水平将超过50%

退休人员是求医问药的主力军，改革个人账户直接关系到他们的切身利益。统计公报数据显示，医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用为7054亿元，在职职工医疗费用为4918亿元。

指导意见给予了退休人员特别的政策，提出随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

第一财经了解到，国家医保局对地方的要求是退休人员的门诊统筹报销水平需超过在职职工，即要高于50%。

热点六：从保大病到保小病，补齐门诊保障短板

第一财经了解到，参保人对这项改革的担忧是怕增加求医问药的经济负担。比如，有些病种平时花销大，但没有列入门诊报销范围，个账资金减少后个人负担就会增加，即使是列入慢病特病的患者，如果门诊统筹报销比例不高，个账资金减少也会增加个人负担。

这就要求个人账户改革不能单兵突进，而是要与门诊保障的其他改革相配合，必须确保参保人权益不受损。

指导意见提出，建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

中国人民大学教授仇雨临表示，普遍建立门诊统筹之后，就要对参保人门诊费用进行政策保障，就门诊统筹而言，结合已有的慢特病、大病统筹制度，综合调整病种门诊统筹到费用门诊统筹（即符合三个目录的门诊服务项目和药品，都可以按照医保政策报销），给予职工门诊就医更加充分的保障。

热点七：提高门诊保障水平，降低住院率

门诊保障不足带来的一个后果是我国的住院率畸高，在过去的十年间，我国的住院率翻了一倍，尤其是退休人员的平均住院率接近50%。

统计公报显示，2019年住院率为18.7%，比上年提高0.4个百分点。其中：在职职工住院率为10.1%，比上年提高0.4个百分点；退休人员住院率为42.5%，比上年提高0.4个百分点。

中国社科院经济研究所研究员王震表示，由于个人账户的保障功能较弱，参保人在就医时更加倾向于使用统筹基金，这是导致住院率过高的重要原因。

相反，在门诊统筹水平较高的地区，住院率就会降下来。以北京为例，北京城职保2017年住院率只有8.6%（其中在职职工4.3%，退休职工28.2%）,远低于全国18.4%（在职职工9.9%，退休职工42.4%）的平均水平。北京目前的统筹基金只有31%左右用于住院补偿，近七成用于门诊报销。

王震认为，门诊费用统筹基金支付之后，将原来因为没有门诊统筹而发生的过度住院减下来，就可以减少对住院的需求。

廖藏宜表示，对于医疗机构来说，原来划拨个账的30%不再划拨，增强了统筹基金的支付能力，住院和门诊都在制度范围内报销，因此，以前小病住院、分解住院等行为可能一定程度上会得到遏制。

热点八：释放门诊就医需求，引导分级诊疗

2019年，职工医保参保人员人均就诊6.4次，比上年增加0.2次。政府相关部门预计此次改革之后，门诊的就医需求会进一步上升。

王宗凡表示，门诊费用不能报销会影响到人们的就医行为，相当一部分人群（特别是低收入人群）在疾病较轻时往往因此不去就医，正常的医疗需求被抑制。

老年人同样存在这种情况，由于个人账户资金只能在药店使用，很多老年人生病之后不去医院，而是根据经验在药店买药治疗，难免会贻误病情。若社区医疗机构可以报销门诊费用，则有助于老年人得到更方便、更有质量的医疗服务。

朱恒鹏表示，门诊共济医保支付标准不要出现向高等级医院倾斜现象，应适度向中小型医疗机构倾斜，充分发挥医保引领分级诊疗格局的作用。

指导意见要求，通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等，引导参保人员就医在基层首诊。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。

热点九：支付方式改革，激发医院门诊诊疗积极性

指导意见提出，对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。在支付方式上，对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费。

陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才表示，20多年前医院曾有门诊手术室，但后来由于医保政策不支持门诊手术费用以及医院的利益考量，本在各级医疗机构中存在的门诊手术室就逐渐消失了，这次改革提出要把门诊开展的手术也纳入统筹基金报销范围，有可能改变这种情况。

在医保杠杆指挥之下，可能会激发医院在门诊手术这类门诊治疗手段上的积极性。患者也就可以不用住院，不用挤占紧张的医疗资源。这样既能减轻患者的负担，也能减轻医保基金的负担。

热点十：个账金额缩减，影响药品零售收入

有数据显示，2018年我国零售渠道57%的药品销售收入来自医保。医保个人账户金额缩减后，下一步参保人将更多去医疗机构尤其是基层医疗机构买药。

廖藏宜表示，对于药店来说，这次的改革减少了个人账户中个人权益部分的增量，可能会影响零售部分的收入，也意味着个人买药的选择偏好会减少，个人买药会更加理性或量入为出，药店未来的医保药品配置会倾向于慢病特病的药品。

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